● 醫療糾紛的出路：調解與不責難

民眾興訴訟，其實真實面是希望在醫療不幸/醫療意外/醫療災害之中,獲得"救濟"，然而台灣民眾無法區分 "醫療不幸/醫療意外/醫療災害"與真正"醫療疏失"的差異。如果考察瑞典的病人補償保險制度(Patient Compensation Insurance)，以及紐西蘭的全面意外補償制度，雖然他們仍缺乏預防傷害的功能，但是就是因為這種「傷害險/無過失保險」本來就與責任無關，醫師就此還可以成為協助病患獲得救濟的角色！也減少醫療糾紛！甚至北歐的醫師還會協助病患填寫補償表格。

關於不責難補償精神其實有在先前的醫糾法爭議出現，但是這法案還是有兩種錯誤，家屬尚可以在未返還補償金之下繼續提訴訟，計算賠率，另為醫糾法的補償基金竟是來自醫療人員薪資的分擔，而非全民承擔！令醫護人員非常不能認同，等於是直接認定都是醫療人員的問題！

完善的救濟與不責難補償制度實為台灣醫療系統性問題所需，建構以醫院內關懷與調解，加以醫院外救濟與不責難補償，而有人主張先行醫療鑑定，這部分我當然認同中立中性透明化的醫療鑑定制度在台灣是需要的，因為台灣醫療鑑定的專家普遍不足，都是臨時找，又台灣地域偏小，在病方眼中很難保證鑑定者與被告醫師之間沒有任何利益關係，在醫方眼中又難以做人，承受同業"醫醫相害"的輿論攻擊，但是終究，我認為並非醫療糾紛的解決之道，因為醫療鑑定容易陷於Hindsight Bias (後見之明偏誤)。

後見之明偏誤來自於人們在事件發生之後，重新構築了記憶，彷彿過去就預知了現在所發生的事情與結果，塑造因果關係而不得不發生，後見之明偏誤可怕不在於陷於此的解釋者，而是聽解釋者亦對此深信不疑，因此，在觀察任何事情時，都不能將視線放在事後了解到的單一因果關係，而是應該努力一邊觀察，一邊考慮各種可能性。

所以即便是事後的檢討，很有可能是：

第一，扭曲事件發生的機率

第二，扭曲對事件判斷內容的記憶

對一個意識尚未明顯變化的病患有沒有做CT影像，是否就會影響後期開刀與死亡，在當下當然就不是絕對的因果關係。還有更多是疾病的自然變化，所以其實不是醫療高度不確定性加不可逆性的領域，而是其實是疾病本身高度不確定性加不可逆性使然，使醫療判斷參雜太多風險，又治療過程承擔起疾病整體變化的責任，因此主張先行醫療鑑定論者非醫療糾紛的解決之道。

所以在主張有公正的醫療鑑定之前，應該以關懷與調解降低雙方的防衛情緒，加上外部不責難的網絡，病方得到社會的同理支持與救濟，不責難之下也更有助於醫方提出正確的檢討報告（不責難才會有正確與更多浮出事實的報告，若有責備，一切都是攻防，事實將可能被掩蓋，檢討報告亦難正確）。

當然做到這種調解關懷與不責難，這根本就是另一層社會福利，是需要資源的，台灣連年金都解決不了，社會氛圍也不愛繳稅，也許是在稅改上受資本家話語權控制的關係，導致多繳稅不認為可以把自己餅做大，反而是認為政府擴權，我想這些問題沒資源就是無解了。

但是如果未來可行的話，最理想的醫療糾紛處理模型，還是事先建立完整的風險救濟，針對內科系常見的藥害，外科系常見的手術傷害，婦產常見的生育風險，小兒常見的疫苗傷害，一 一做好有制度的規畫，常見的風險分流，而不常見的風險再由不責難補償承接，這部分若在常見風險救濟已經完備下，則不常見的案例需要不責難補償就更有意義，因為這部分要促進醫療提出正確的檢討報告才有意義。

● 內在更重要的角色：先行關懷與調解

以上講的是社會體制上應對醫療糾紛的處理方式，但是先決還是醫院本身要建立關懷先行的制度，對醫病雙方來說，醫療糾紛下的溝通就是"談判"，談判首先是要處理的就是情緒，情緒處理不好，追求醫病雙贏就不可能了。

那如何在名為"醫療糾紛溝通"的談判中達成好的結果呢？我們引用談判的進化史：談判 1.0 是用伎倆獲取自己最大利益，結果經過一次談判後即令人憎惡。

談判 2.0 是導入經濟行為學，採取創造雙贏的結果，但是若忽略人的背景因素，仍無法導向雙贏。

談判 3.0 是導入心理學，在談話過程中建立價值觀，改變對方行為、認知、情感， 這樣其實談判根本無異於交心談論。

過去傳統的溝通方式，稱為評價式調解，就是將事實紀錄擺在眼前談雙方就事論事談，不滿意不願和解就走訴訟，這很接近談判 1.0，所以在後來的促進式調解引入了很多第三方介入的方式，醫院雇主要把醫療糾紛視為自己的損失，有責任不要讓醫病當事人當面交鋒，在近期的醫療糾紛溝通調解，從談判 3.0 的定義就可以看出有第三方資源投入的重要，包含投入心理師/社工師/精神科醫師等人才組成院內關懷小組關心病方緩和情緒，並且讓當事醫病雙方說出自己各自認定的事實經過，來釐清雙方的盲點，找出可行的解決方案。在談話過程中建立價值觀，改變對方行為、認知、情感，這就是至少目前醫療糾紛中最需要的溝通方式。

調解並不是為了讓醫師逃避賠錢的命運，而是讓病方家屬了解事件的發生或不良的醫療結果並非整體醫療人員所願及所能控制，並且更進一步透過心理師和社工師讓家屬冷靜找到合適可取得的救濟管道，在一般的醫療糾紛訴訟中，病方一般最後都會敗訴，從頭到尾浪費了醫病雙方的時間與金錢而已。

以上的綜合歸納，我們可以說，最好的醫療糾紛解決方式也是建立在"Not to blame, But to improve."的原則上，醫療糾紛為台灣醫療系統性問題，內在醫院雇主有義務建立關懷先行的調解制度，外在國家有義務建立完善風險救濟及不責難補償制度，爾後醫療鑑定用於不責難與無壓力下提供正確檢討報告，以促進醫療技術進步，醫師與醫療人員才能在不受威脅的環境下提供有意義且友善不防衛的醫療，專心行醫。

文  / 姜冠宇 醫師

點我看 >> 台灣醫療糾紛的出路：內在調解，外在不責難(問題篇)

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