長照 2.0 上路前，停看聽！
歷經多次的討論以及檢討，新政府的重點政策，長照終於上路了，1月3日，衛生福利部大張旗鼓地公布了多達191頁的《長照2.0核定本》，也有懶人包。1月11日立法院也三讀通過《長照法修正案》，確立財源由遺贈稅，菸稅支應，正式宣告了下個十年長照的走向。
端看長照模式，基本上就是擴大服務對象，增加服務項目，服務單位掛牌提升辨識度，在社區型長照模仿美國 PACE 模式，提供包含日間照顧，急慢性醫療，中期照顧，及護理之家等長照服務。另一個部分強調居家，以病人為中心做居家醫療告戶整合計畫，統籌居家復健，居家護理等服務，立意良善，再次整備榮院體系，昨為長照機構等，立意良善，只是細細端詳後，其中有許多細節值得討論。
首先市政府要誠實讓民眾知道，面對高社會福利，就要有加稅的心理準備，或許這在政治上不會獲得民眾青睞，但是這是負責任的政治家要面對的，菸酒健康捐跟遺贈稅其實都是非固定財源，而已長照要330億的規模，用非固定來源來支應，就像用業務績效獎金來繳房貸，績效獎金不固定，萬一業績短缺，那房貸就會繳不出來而信用困難。除了菸酒健康捐本身就有道德問題，此外這些非固定財源總會有到頂的一天，屆時財源將由那裡來徵收，政府核定本中並未提及。
再者，現行長照資源城鄉差距極大，這是希望推動普及式福利思維的長照2.0政策無法容忍的，但是離島偏鄉的問題不是在硬體，而是在人才，目前在費用的支付上，並無法讓人員有足夠的吸引力，不要期待會有要馬兒好，又要馬兒不吃草又不許抱怨的狀態發生。此外許多機構都是榮院體系，屆時會不會有榮民活得特別好，但是其他人長照用不到的資源配給問題，需要謹慎面對。
第三，活得好，活得久，失能時死得快，這是歐洲福利國家在推動長照時的目標，現行長照政策雖然刻意地用社區服務弱化醫療角色，但是對於老人的健康促進以及失能後如何處理都沒有提及，在核定本中，甚少看到如何促進維持老人的健康，避免失能，以及失能後，如何讓人安寧緩和臨終，連類似 LCP 利物浦臨終病人照護路徑簡介等相關的措施都甚少著墨，失能後的照顧往往是大量耗費資源的來源，政府若不謹慎處理此塊，未來將會造成極大的財務缺口。
最後，制度不能考驗人性，道德訴求而沒有考慮經濟學的結果，只會造成道德陷阱，不只台灣，就連美國也有制度設計不當產生醫療資源被濫用(請見 美國醫療的悲歌，當醫療資源被過度濫用)，而歐巴馬健保也造成美國許多問題，川普競選重要的口號就是廢止美國全民健康保險，當然最理想的方式，就是長照跟健保都改為類似新加坡的健康儲蓄帳戶，增加個人對於醫療及長照費用自我調控機制與責任感。
可惜國家政策走向並未朝這方向走，中華民國健保在長期壓低第一線臨床人員的勞動支出成本下，每年都有財務赤字的壓力，目前長照2.0並未看到相關調控機制，國家政策應該穩定發展，從長照保險到長照2.0已經是政策一大轉彎，也僅能因應十年(甚至可能每年都還會有調整)，期待政府立法時思考如何永續施政，而不是每年的計畫與試辦。
長照2.0即將上路，將會為社會帶來一定的改變，希望諸多可能的問題只是多想，也希望政府及早做應對措施避免弊端產生。
文 / 晨塵(醫勞盟智庫成員)
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