職業傷害，找醫師「證明」？ 錯！
一早，職業傷病門診來了一位求診勞工，手裡拿著警察局開立的交通事故（車禍）單據，說：「醫師，Ｏ月Ｏ日我上班途中發生車禍，請幫我開立『職災證明』。」
職業傷害的【證明】，其實不屬於醫師的權責範圍。且聽我道來。
本文主題：勞保給付
「職業傷害」這個主題，牽涉的議題範圍很廣，舉例來說，包括：
1. 傷病的診療
2. 勞保給付、津貼、補助
3. 雇主的補償責任
4. 雇主及相關當事人的民事、刑事責任
5. 復工
這些議題的參與者，包括勞工、部門主管、雇主、勞保局、勞動部、法院、醫療人員、……等。本文要談的是第 2 項：從勞保給付的角度看，「某勞工的某傷害屬於職業傷害」是否成立，究竟【誰說了算？】
在切入核心之前，我們必須先知道「職業傷害」和「職業病」的差別。
職業傷害 vs. 職業病
臺灣目前的《職業安全衛生法》第 2 條第一項第五款，把【職業災害】（簡稱「職災」）分為以下幾類：
1. 傷害
2. 疾病
3. 失能（舊稱「殘廢」）
4. 死亡
原則上可把 1、2 視為初始狀況，3、4 視為後續狀況。因此，職災的初始狀況，可分為【傷害】和【疾病】兩種：
A. 職業傷害：
「工作」和「傷害」的因果關係較明確，例如：上下班途中車禍、工作中跌落／切割傷／化學品灼傷／…… 等。
B. 職業病：
「工作」和「疾病」的因果關係較不明確，例如：聽力損失／氣喘／腰椎間盤突出／肺結核／心血管疾病／…… 等。
A. 職業傷害：由【當事人】自行認定
如上述，由於職業傷害之「工作」與「傷害」的因果關係較明確，所以職業傷害是否成立，是基於【當事人】的判斷，例如：
1. 上下班途中車禍：
由事故紀錄、車禍地點是否為合理往返工作場所途徑、勞工是否違規、…… 等，即可認定是否為職業傷害。
2. 工作中跌落／切割傷／化學品灼傷／…… 等：
由受傷員工本人及週遭人員的陳述、受傷情況、現場事證、監視器錄像 …… 等，認定是否為職業傷害。
由此可知，【職業傷害是否成立？】的認定只牽涉到當事人，而和負責診療的醫療人員【無關】。因此，找醫師「證明」職業傷害成立，是錯誤的觀念。
對職業傷害就醫流程有點概念的朋友，可能有些疑惑：「咦，我記得職災後就醫時，醫師會在『勞工保險職業傷病門診單』或『勞工保險職業傷病住院申請書』上蓋章耶！」
沒錯，但這兩種「單子」，原則上是「雇主已經先認定是職業傷害，然後才拿給勞工就醫時使用」的，醫師蓋章只代表的確有執行診療，而非認定職業傷害。另外，雇主有時未能及時（或不知道應該）提供單子給勞工，所以醫療院所也會備著單子給勞工使用。這只是醫療院所給勞工和雇主的方便，而不代表醫師具有認定職業傷害的權利。
另外，醫師確實常開立「診斷證明書」。但診斷證明書上面寫的是「病名」、「醫囑」、「診療過程」等資訊，而非「證明」該傷害是工作造成的。
【案例】
有朋友提到，曾有職傷個案，勞保局以「您就醫時的病歷中，醫師未寫明為職傷」為理由，不認定該案件為職業傷害。
【解法】
實務上，醫師可在診斷證明書上註明「ＯＯＯ先生自述今日上午Ｏ時Ｏ分許，騎機車於上班途中在ＯＯＯ（地點）發生車禍。」
這個「自述」表示醫師只是記錄勞工的說法，不代表醫師證明確有此事。這樣一來，或可減少一些勞、資、勞保局三方的爭議。
B. 職業病：【醫師】提供專業意見
另一方面，由於職業病之「工作」與「疾病」的因果關係較不明確，所以職業病是否成立，常需參考醫師等醫療人員的專業意見，例如：
1. 聽力損失：
雇主和勞工提供歷次聽力檢查結果、歷年作業環境噪音測定結果等資料給醫師【註 1】，再加上作業照片／影片／實地訪視等資料蒐集，醫師提出職業醫學專業評估報告書，供作勞工向勞保局申請給付的書面參考資料。
2. 腰椎間盤突出：
雇主和勞工提供作業中搬運重物的重量／頻率／期間、搬運姿勢的照片／影片、就醫紀錄等資料給醫師【註 1】。若醫師認為有必要時，醫療團隊亦會訪視工作現場，訪談勞工和其同事，提出職業醫學專業評估報告書，作為勞工向勞保局申請給付時的資料。
【註 1】通常由【職業醫學科專科醫師】負責上述専業評估。可參考這篇。
應特別注意，以本篇主題「勞保給付」而言，【勞保局】才是最終認定單位。醫院的診療醫師只是依專業協助評估，並無職業病的認定權。
在此補充一點：
關於職業傷害或職業病的認定結果，若勞方、資方、勞保局意見不一致，可依循爭議審議、訴願、訴訟等管道解決爭議。
醫療團隊不變任務：診療 & 協助復工
不論職業傷害或職業病的認定是否成立，醫療團隊都有不變的重要任務，那就是：
1. 診療：
包括傷病的診斷、治療、復健。
這個階段，除了醫師之外，護理、物理治療、職能治療、個案管理、社工等專業人員的協助，也有重要貢獻。
這個階段的【醫師】，主要是在醫療院所急診、門診、病房負責照顧傷病勞工的醫師。
2. 協助復工：
傷病復原到一定程度後，關鍵議題便會浮現：勞工什麼時候可以回去工作？做什麼工作？做多久？做多少量？……？
「回復到工作崗位」簡稱【復工 (return to work)】（不見得是本來的工作內容），是職場工作者傷病後的重要步驟。
此時期，職場的醫護人員、主管、安全衛生人員、人力資源人員、……等，是復工團隊的主力成員。
這個階段的【醫師】，主要是在企業服務的醫師，常稱作【廠醫】。廠醫在企業裡做什麼呢？請參考這篇文章。
結論
1. 【職業傷害】因果關係較明確，由【當事人】自行認定，而非由醫師「證明」。最終認定單位為【勞保局】。
2. 【職業病】因果關係較不明確，在醫院負責診療的【醫師】可提供專業意見，但最終認定單位仍為【勞保局】。
3. 職業傷病後，除了【診療】之外，【復工】也是關鍵而需要高度專業的議題。復工階段提供企業服務的醫師是【廠醫】。廠醫是什麼？請參考延伸閱讀文章。
延伸閱讀：「職醫」是什麼？
文／許君豪醫師（職業醫學科丨企業健康顧問）
來源／職場健康部落格
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