五大科住院醫師補助計劃今年到期，接下來怎麼辦？
大約自六、七年前開始，一樁樁醫師過勞的新聞開始在媒體上傳播，同時「五大皆空」成為街談巷議的話題，醫師因為高工時、低報酬、高醫糾風險，寧可轉頭醫美領域、出國另覓職位甚至放棄從事臨床工作的消息時有所聞，民間亦出現醫師納入勞基法、醫療去刑化、健保改革的呼聲。在上述的背景之下，衛福部自102年起開始編列所謂「重點科別住院醫師津貼補助計畫」，舉體作法乃針對「內、外、婦、兒、急診」五大科，給予第二年以上的住院醫師每年12萬元之「留任獎金」。該計畫第一階段至104年到期，因應社會壓力而提報續辦三年，並且「加碼」神經外科為補助科別，五年以來共花費逾10億元。而第二期的重點科別住院醫師補助計畫將於107年底到期，衛福部是否提列續辦，或是到此喊停，料想也將成為關注重點。
五大科住院醫師的薪資因地而異，公私立醫院亦有極大差別，年薪120萬至200萬元者都是目前看過的數字，由於每間醫院訓練品質、未來出路、工作負擔不同，也很難有公允的比較。徵才時的保障薪資是否包含每年12萬的薪資？以目前資訊而言可見各院標準不一，但對於薪資較低的公立醫院住院醫師來說，可以想見多出一個月的薪水還是有相當之吸引力。至於這五年來，補助計畫的執行成效如何？可以從以下的數據見真章：
▲資料來源：衛生福利部統計資料、林淑芬委員國會辦公室。臺北市醫師職業工會製表。
由「招收率」圖表可見，五大科的招收率在這幾年都有長足的成長，並且趨近於穩定，其中內科表現稍差，但急診、外科都逼近滿招。至於「留任率」的部分，近五年五大科留任率從未低於8成，前述招收表現最佳的急診、外科尤其有最佳的表現。綜合來說，基於五大科補助、醫療環境變化或其他任何因素，所謂「五大皆空」在住院醫師招收情形的表現已不再明顯，甚至部分科別有躋身熱門選擇的趨勢（急診科的反差或許最為明顯）。
五大科已回春？深入探討數據背後的真實
我們應該如何看待這樣的「回春」跡象呢？先假設政府所提共的資料為真、留任率及招收率的計算都符合科學標準，恐怕依舊有幾點值得商榷。
一、 住院醫師招的好，就不算五大皆空？
衛生署（今日的衛福部）為了呼應民間對於醫師納入勞基法的呼聲，以及對於血汗住院醫師制度的撻伐，自102起推動住院醫師工時改革，並且納入評鑑規定。該制度雖然在實際約束力上依然令人存疑，但不得不說至少在「帳面班表」上，都必須排出符合工時規定的樣子。幾年下來，顯著的值班數減少是可明顯感受到的，加上最新PM off制度（值班隔天中午便能下班）的落實，住院醫師所受保障明顯提升。
但如果醫院床數不減、臨床業務量依舊，其他醫療輔助人力（例如專科護理師）又沒有及時補上，餘下的臨床負擔要讓誰來承擔呢？大部分醫院的作法便是讓年輕主治醫師繼續做住院醫師的工作。理想的狀況是，透過減輕年輕住院醫師的負擔，提高招收率和留任的意願，形成人力的良性循環，未來主治醫師人力也不虞匱乏。但許多問題接踵而至，包括主治醫師缺乏評鑑規範保障勞動權益，又不適用勞基法，績效制的給薪方式造就比住院醫師更低的收入，又時常面臨調動工作地點。好不容易招收進到五大科的住院醫師，在升格成為主治醫師以後能否心甘情願留下？所謂的正向循環能否生成，大概還需要幾年的時間檢驗。
二、 高招收率和留任率，只是容額限縮的必然結果？
政府為了提高招收率、留任率等數字，表面上祭出了留任補助、健保給付調整、醫療糾紛調解等方案，但其中一項不會對外明說的政策其實是「減少住院醫師總容額」，透過壓縮其他「較熱門」科別員額的手段，達成提高五大科選擇比率的目標。在醫學生總數沒有顯著增加的前提下，102年的住院醫師各專科總名額為2143名，107年則下降至1631名，將近四分之一銳減的人數中，五大科之員額幾乎沒有變化，熱門科別例如精神科則下降明顯，高招收率和留任率，是否只是容額限縮的表面功夫？
▲資料來源：台灣醫院協會《各科專科醫師訓練醫院容量及名單》。臺北市醫師職業工會製表。
再者，醫美市場貌似一片藍海實際上競爭也激烈，為求市場穩定、鞏固醫學美容施作品質，早先曾有倡議提出「特管辦法」之聲浪，貌似要求進行醫美業務之醫師需有一定專科訓練經驗。上列特管辦法在多方壓力之下並未真正制定落實，但未來是否上路仍無法排除，年輕醫師是否對此有所警覺，因而影響目前選科策略，亦值得持續觀察。
三、 影響醫師不願進入重點科別的因素，除了金錢以外還有什麼？
根據國家衛生院所做之住院醫師選科考量，若問「為何不想走五大科」，其中「生活品質不佳」與「醫療糾紛多」大概是每個科的通病，相較之下，經濟收入高低反而不是年輕醫師們的共識。倒不是醫師不計較收入，依筆者之見，各醫院為因應住院醫師人力缺口，皆順應市場機制提出加薪方案，在不同醫院之間早已非明顯鑑別因子，住院醫師期間的收入高低不見得左右醫師們的選擇。
▲資料來源：國家衛生研究院102年《內、外、婦、兒及急診專科醫師人力評估及醫學生選科偏好評估計畫》。臺北市醫師職業工會製表。
在醫療糾紛方面，政府宣稱推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」，並且修正《醫療法》試圖讓醫師免於刑事追訴，未來還將以《醫療事故預防及處理法》減低訟累。近幾年婦產科招收狀況漸盛，去年台大醫院還曾出現招生盛況，有論者認為《生產事故救濟條例》讓醫師降低心理負擔，對婦產科的外在形像不無影響。健保給付方面，健保曾於105~106年編列100多億調整診療支付標準，每年的總額給付也以4%左右的數字提高；一方面值得觀察的是，給付的成長有無作用在醫師的勞動待遇上，或僅是幫助醫院紓困，二方面民間對於「一點不值一元」的總額現況頗有怨言，總體醫療支出佔GDP比例仍低於先進國家水準，這些方面的改革也許才能更顯政府之誠意，相較於目前的「鞭子與胡蘿蔔」技法。
計劃今年到期以後，還要繼續撒錢嗎？
說了這麼多，衛福部的補助計畫，究竟有無發揮成效？住院醫師目前的人力危機是否已經解除？綜合上述，筆者大膽做出兩項推論：（一）影響住院醫師選科的因素非常複雜，五大科補助計劃與招收率不能說毫無關聯，但也絕對無法得到「政策目標已經達成」的推論。 （二）五大科滿招、留任率高，是否就解決了「五大皆空」的問題？隨著台灣高齡化趨勢的演進、就醫型態的變化，這個問題必須被重新審視。
107年底就要到期的五大科補助計劃，接下來該何去何從呢？
筆者不才，對於政府單位有以下兩項建議：
一、 補助計劃不該「通通有獎」，補助範圍也應重新檢討
如果是規模龐大的醫療機構、招生狀況良好的重點科別，補助金可以作為給予住院醫師的慰勞；但如果醫院恃寵而驕，並無改善勞動條件之意願，也沒有提供良好的訓練品質，補助金乍看之下反成為阻礙住院醫師「用腳投票」的理由，則政府所給補助金應隨勞動條件（例如：未來納入勞基法以後的勞檢結果）連動，甚至以取消補助的方式給醫院警惕；當然也有醫院的重點科別招收不理想，縱使力圖改善卻仍限於地理因素而沒有招生誘因，政府所提供之補助大可超過現今額度。
有招生壓力的科別也不僅限於五大重點科別，以放射科來說，近年來由於害怕被「人工智慧」所取代，加上健保署磨刀霍霍欲削減高價檢查的給付，造成醫學中心的影像醫學科／放射科也感受到招收壓力。如今或許還不能稱得上是瀕臨危險的科別，但選科生態如何變化難以逆料。
綜上所述，單以招收率／留任率作為衡量計劃是否續辦的標準顯然不合時宜，筆者建議醫事司應有專門單位審核各醫院各科別的補助計畫申請，考量因素除了過往招收狀況，還要加上醫院所提出的福利改善方案。六年10億的醫療作業基金不是小數字，相信大家都能同意錢應該花在刀口上。
二、 開放住院醫師容額，作為「五大皆空已改善」的壓力測試
實際上，住院醫師過勞情形豈止限於五大科？近幾年來，耳鼻喉科、眼科、泌尿科與精神科等人人稱羨的「小科」，住院醫師過勞狀況反而更加嚴重，原因不外乎是越來越緊縮的科別容額，以及科內難以撼動的分工模式，有限的人力肩負著愈發繁重的臨床工作。再以麻醉科來說，先前醫美診所麻醉科醫師醫糾議題中，曾有醫師以各國比較數據的方式，提出麻醉科醫師人力不足的現況。這種種問題，卻在「五大科人力荒」的呼聲中明顯受到忽略，甚為可惜。
誰負責決定每年各科住院醫師容額？衛福部2012年所設置的「住院醫師計畫認定委員會」（俗稱RRC，Resident Review Committee）便是決定容額分配的「看不見的手」。可以想見這個組織內部肯定充滿利益分配的肅殺，與各大山頭的劃地盤算，並且還要執行政府將住院醫師「逼入五大科」的整體政策。但這個組織的成員為何、根據什麼標準決定容額增減，卻不為外界所知，缺乏監督的前提下，自然無法反映基層的問題。五大科招收率、留任率的美好，究竟是真實反映環境的改善，還是在政府算計之下的必然，或許解開容額的緊箍，讓市場機制真實反映才是最佳的考驗。
《關於作者》陳亮甫醫師（台北市醫師職業工會秘書）
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