日前，驚傳花蓮慈濟醫院打錯針，這回離譜到把尿液當成生理食鹽水打進病患體內，不確定是否有因果關係，病患在事發數日後死亡。這起事件已經鬧到上了國際新聞，令人印象深刻。

對此，衛福部醫事司表示，目前花蓮衛生局已介入調查，會請院方向家屬說明，並給予補償，若是院方管理疏失，可根據《醫療法》處醫院5萬至50萬元罰鍰。

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過去也曾經發生過類似的驚人案例。2002年11月29日，台北縣土城市中央路北城婦幼醫院，發生一起致命烏龍案件，某護士將肌肉鬆弛劑誤認為Ｂ型肝炎疫苗，為7名新生兒施打，造成1死6傷的悲劇。

北城事件發生後，醫護界一遍檢討之聲，認為護理師沒有依照用藥程序的「三讀五對」檢查注射疫苗，黃姓護士最後被判刑2年定讞，受害留下後遺症的嬰兒，由醫院醫師一個個與家長達成和解。

最離奇的是，當班醫院上下沒人知道，這個明明都用不到的肌肉鬆弛劑究竟從何而來，又怎會跟疫苗放在同一處冰箱。最後追究出來，是一名麻醉科醫師在未告知該單位的情況之下，逕自來「借放」的。

「三讀五對」明明白白寫在教科書裡，實務上有沒有落實在平日作業，一向是個不能說的公開秘密。北城醫院事件之後，病患可以明顯感受到，護理師的「三讀五對」會做得比較確實，會在拿藥、打針之前再度唱名，確認病患身份，也會把藥品拿起來跟處方比對。

此後，確實也少聽到有給錯藥、打錯針的狀況發生。直到這次事件發生。

這次慈濟錯打尿針事件，到底有沒有做好「三讀五對」的程序？事件發生經過10天後消息才見報，實際內情如何，暫時未見答案，醫院應負多少責任？有無落實第一時間通報？這些問題也還待釐清。