今年 9月 29日，衛福部長林奏延，備詢時表示，為落實分級醫療，將在明年規畫調整，目前未經轉診到醫學中心、區域醫院就醫的門診部分負擔將調漲 60~100元。與此同時，診所協會理事長也說因為分級醫療沒有落實，而給付的差異，同病不同酬，一般上呼吸道感染，在醫學中心可以拿 1386點，區域醫院 1110點，地區醫院 886點，診所 450點，除了吸引醫院升級已獲取更高給付點數，也會造成醫療資源的額外支出。

推動分級醫療的具體作法，應依照《健保法》第 43條「不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其費用 30％、40％ 及 50％」，亦即「定率制」，現行定額制雖然不夠良善，但是也能有一定的改善，期許配套完整之後，強化相關體系。可惜，雖然只有調漲 60，100元，在一些沒有保護消費者權益的機關反彈後，主管機關只能改口說實施日期未定。
 

事實上，制度的選擇會嚴重影響醫療決策，更會影響國家健康財政支出，陳豐偉醫師在”健保部分負擔，歐洲先進國家怎麼做”一文中提到台大劉順仁教授在 2003、2004 年時發表台灣健保門診藥費部分負擔的研究。

研究發現，台灣健保實施藥品部分負擔，對於平抑藥費成長確實有用。而台灣人口高齡化趨勢明顯， 與此同時，一般保費補充保費在馬政府時期雙降，一年少收266億，2017年就可能出現虧損。若要避免醫療費用的大幅度擴張，造成國家財政的負擔。重點在強化基層診所初級醫療的功能，落實未經轉診自付醫療費用額度 30%以上，才有可能減緩不斷擴大的醫療支出。

舉例來說，2015年 7月到 4月 19日，累計流感重症 1,953例，死亡人數比 SARS還多，美國 CDC 是建議， 6 個月以上的人， 除非有少數特殊狀況(如雞蛋過敏), 是全部建議施打。

今年雖然有擴大公費流感疫苗數目從 300萬到 600萬，涵蓋率仍然只有25%，國健署在推行疫苗部分，公費疫苗根本沒有編列診察費，也沒有提供基層診所額外的治療給付，但是疫苗本身儲存需要恆溫冰箱等器材，所以，除了兒科這些「原本」就需要疫苗的地方以做功德的方式幫忙，成人診所根本沒有誘因幫忙打疫苗，更不用提醫療人員還得負擔所有醫療風險。如此當疫情擴散時，自然額外增加許多醫療支出，而 2016年根據疾管局在 11月 8日公布的新聞，立冬才剛過，七月至今已經累積重症達八十七例，流感死亡案例已達十位。

如果不能從落實分級醫療，以及社區預防醫療開始，讓民眾也需要對自己的健康狀態負責，醫療體系只會隨著高齡化的人口，實際醫療費用成長率遠大於總額的情形下崩潰，11/12日，大家想起的不再是醫師節，而是一個個過勞醫師往生的寫下血與淚的醫殤節。

文 / 晨塵 (醫勞盟智庫成員)

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