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沒有準備好 癌末病人「善終」不是理所當然
記者蔣冰清/台北報導
台大醫院外科醫師黃勝堅表示，癌末病人「善終」不是理所當然，必須有計畫，否則醫療資源往往會浪費在「無效醫療」上，徒然增加病人的痛苦。安寧緩和照護如果在病人死亡一年前就介入，病人就會走得很好，而不是在死前才焦頭爛額。
「生命末期」的定義
黃勝堅在2010台灣聯合醫學會學術演講會中，發表「社區末期醫療照護推展的困境與解決策略」演講時表示，生命末期常見的困境有：「生命末期」的認定、無效醫療、有效溝通、選擇「CPR」〈心肺復甦術〉或「DNR」〈放棄急救同意書〉，以及症狀控制等。
「很多大醫院的醫師都怕淌生命末期的渾水。」黃勝堅指出，絕大部分的生命末期都發生於地區醫院以上之醫療機構，由於對生命末期的認知以及法律等問題不清楚，以及擔心醫療糾紛，所以面臨生命末期時，常常執行不必要的無效醫療。
什麼是「生命末期」？黃勝堅指出，對於「如果病人在未來6-12月死亡，你是否會感到驚訝？」的問題，如果答案是否定的，意味著病人可能已經進入生命末期，這時候就需要啟動生命末期照護。
對於「無效醫療」，黃勝堅提到，CPR是死亡前的「套餐」，可是偏偏大家都喜歡吃這「套餐」，他負責的加護病房，一年只做一次CPR，「因為病人就算做CPR也救不起，為什麼不讓病人走得平順一點？」這對一個人是很重要的。
沒有簽署DNR 要善終很難
黃勝堅說，很多醫師之所以對無效醫療的態度不確定，是因為對「生命末期」的定義模糊，以及缺乏相關訓練等因素。美國醫師學會也提到：「治療嚴重病人時，可能只是延長其末期的死亡過程，爾後的處置也是無效的。」
黃勝堅認為，該簽DNR的時候就要簽，「沒有簽署DNR，要善終很難。」不過他也提到，簽DNR的壓力是很重的。有一個太太，希望先生死前走得平順一些，因此在先生往生前做了簽署DNR的決定，先生過世後，這位太太卻在告別式的時候被圍剿，家屬對她說：「嫂子，我知道妳跟哥的感情不好，但人死之前也至少應該要稍微急救一下啊!」她的兩個女兒甚至為了這件事，對她不諒解，不願再跟她說話。
黃勝堅說，這時醫療團隊應該要對家屬來解釋，卻沒有去做。他強調，在病人的生命末期，醫療團隊有必要針對末期的症狀以及情況跟家屬進行有效的溝通，但事實上卻是，很多醫師的溝通能力很差，而且愈年輕的愈差，導致病人對生命末期的許多情況不明瞭。
媽媽準備好了 醫師沒準備好
另外一則小故事是病人準備好，醫師卻沒有準備好的例子。黃勝堅提到，有一位護士的母親，在高齡80歲時，就已經開始準備身後事，連骨灰罈都已經買好，二年後，這位母親罹患大腸癌住院，已經病危….。
這位護士寫到：「哥哥表達不插管不急救，但需要留一口氣回家往生，簽完所有同意書以後，當晚血壓降到70/50mmHg。」「當天晚上，家人不知道何時回家是時機，詢問大夜班護理師，護理師叫醒值班醫師，說明已經簽署DNR，醫師很不情願來到病房，說：『不是不救了嗎？你們自己決定啊！』交代護理師：『記得簽AAD同意書啊!』我還未天亮就趕著回家，回家時母親已經舒服地躺在床上，意識清醒還會搖頭點頭，…，兄弟姊妹急著討論，質疑是不是回來太早了，最不忍的是母親的疼痛無法改善，找了鎮上的醫師，他表示無法處理，建議我們還是找署立醫院吧。母親搖頭，…，兄弟姊妹開始爭執，…，或許是母子連心，母親感應到子女的擔憂而選擇在隔日安祥的離去。」這位護士很傷感的說：「媽媽準備好了，醫師沒準備好…。」
黃勝堅認為，生命末期對於家屬而言，就如同在沙漠中迷失方向一樣，醫療團隊當然應該負起導航的工作。「當大家都迷路時，至少陪伴他們，輕鬆地走完辛苦的旅程。」
黃勝堅說，安寧緩和療護欲達到的目標，是善終、沒有痛苦，以及保有生命的尊嚴，他同時主張推動預立意願書。至於何時該談「生命末期」的議題？黃勝堅說，早點談，有系統的談，病人可以多一點選擇，症狀也會少一點，也較有機會善終。
「目前整個社會的氛圍或醫師的態度，對於死亡議題大多採取逃避的態度。」黃勝堅說，臨終實務上，病人也極少參與生命末期的決策，由於無法及早討論生命末期議題，以至於病人面對生命末期決策時，都為時已晚。
多數在醫院不得善終
台大醫院雲林分院社區及家庭醫學部醫師彭仁奎則以雲林地區為例，提出一份「護理之家的現況與挑戰」統計資料顯示，在護理之家中，憂鬱情緒比例高達52%，痛苦的比例也有40.9%，渴望心理以及心靈支持的照顧需求比例為62%，期待復健護理的需求是65.2%，「拒絕心肺復甦術」(簽署DNR)的人則有16.4% 〈91%由家屬代簽〉。
彭仁奎表示，這也顯示護理之家很多人還未做好安寧療護的準備，許多人恐怕連自己是怎麼死去都不知道，由高達9成的比例DNR由家屬代簽可以得知。
台大醫學院家庭醫師科教授陳慶餘在發表「社區善終照護準備計畫」演講時提到，若病人生前曾接受過安寧居家照護，則有高達2/3的病人能夠在家往生。多數在醫院病危的病人，因為事前相關措施沒有做好，都不得善終。
陳慶餘指出，台灣每年約3萬人因癌症過世，不到1/3的病患接受過安寧緩和照護，只有33%接受過安寧居家照護。根據2001年的調查資料顯示，未接受安寧居家照護的病患，在家往生的比例為20.7%，在醫院往生的比例高達79.3%；有接受安寧居家照護的病患，在醫院往生的比例降為33.3%，在家往生的比例則高達66.7%。
中國醫學大學醫學院院長林正介在發表「創造四贏的安寧共同照護服務」的演講時也出示數據顯示，接受安寧共同照護服務的人，平均延長了11.9個月的壽命，未接受安寧共照的人，只短暫地延長了0.7個月的壽命。
陳慶餘進一步提出1995年的調查資料顯示，80%的人希望在家往生，卻只有約17%的人如願在家往生；然而在2007年的統計資料則顯示，在家往生的人，往生前的品質並不比在醫院往生好，陳慶餘說，是因為那些在家往生的人，相關照護措施未做好，可見往生前照護準備措施的重要。
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