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101年度醫療案例學習討論會 麻醉安全

指導單位:行政院衛生署
主辦單位:中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫學會、台大醫院
合辦單位:財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會、台灣醫學教育學會、財團法人藥害救濟基金會
執行單位:財團法人國範文教基金會、各縣市醫師公會
主 持 人:【台北市】黃富源教授、李明濱教授
【台中市】周德陽院長、羅倫檭理事長、陳宗獻常務理事
【彰化縣】黃明和總裁、蔡明忠理事長
【台南市】郭宗正院長、王正坤理事長
【高雄市】吳俊仁院長、林正泰理事長
時  間:101年8月25日(星期六)13:30~15:30
地  點:※現 場:台大醫院國際會議中心301室(台北市徐州路2號)名額220名
 
 
1.宗  旨:本討論會擬經由制度法規、臨床實務、實證醫學、案例剖析等面向之探討,強化病人安全,提升醫療品質,疏解醫療爭議,建置優質、安全之醫療環境。
2.目  的:本回主題為「麻醉安全」,以台灣病人安全通報系統(TPR)通報事件相關案例為引,探討鎮靜麻醉、插管相關牙齒傷害及病人自控式止痛之病安議題,期能共同提升病人安全與醫療品質。
 
3.緣  起:台灣病人安全通報系統(TPR)收集麻醉相關病安事件計有211筆(2005~2011年),其中61.3%的事件發生後對病人造成傷害。
通報案例中,麻醉事件發生期間以「手術麻醉結束後24小時內」及「麻醉誘導期」居多;類型以「插管相關」為主;「病人生理及行為因素」為最常見的可能原因,「(工作)人員個人因素」次之,「工作狀態/流程設計因素」再次之。
在本次討論會中,透過台灣病人安全通報系統中篩選出「鎮靜麻醉」、「插管相關之牙齒傷害」及「病人自控式止痛」相關事件,輔以受到社會矚目的新聞案例,探討避免麻醉相關病人安全異常發生的實務作法。
 
4.討論方式:本次主題之案例由財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會提供,邀請專家學者共同發表評論,藉此討論平台,提供相關建言供醫界參考,如獲共識,將建請相關單位共同推動
 
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