「甲狀腺風暴」藥物難控制，北榮運用血漿置換術成功救命
▲血漿置換機器
文 \ 郭錦松醫師 (臺北榮總內科部內分泌暨新陳代謝科)
每年發生率約千分之一的甲狀腺亢進，在碘充足地區的盛行率約 1~2%，是常見的疾病，如果沒有定期追蹤治療，穩定控制，有可能會演變成死亡率高達三成的甲狀腺風暴。
甲狀腺風暴是指嚴重而危及生命的甲狀腺亢進，需要迅速處理，常規治療包括抗甲狀腺藥物，無機碘化物和皮質類固醇等等，當這些常規治療失敗或出現禁忌症時就會變成相當棘手的狀況。臺北榮總近二年接獲二名棘手的甲狀腺風暴病患，因為出現嚴重藥物過敏，無法在常規治療下有效控制病情，醫療團隊在危急中，使用換血漿的方式，成功平息甲狀腺風暴。
換血漿的正確名稱為「血漿置換術」，臺北榮總內分泌暨新陳代謝科郭錦松醫師表示，甲狀腺風暴的常規治療流程，需要使用抗甲狀腺藥物，但於 2018 年及 2019 年遇到的這二名個案對於抗甲狀腺藥物過敏，其中包含最嚴重的顆粒球（白血球）過低，醫療團隊運用過去文獻報告的血漿置換術，來迅速成功穩定病人的甲狀腺素過高所造成的甲狀腺風暴危機，等風暴平息後再接受開刀治療，切除甲狀腺。
▲甲狀腺 (圖 \ 翻攝自wikipedia)
郭錦松醫師進一步指出，甲狀腺風暴的診斷是以臨床症狀為主要依據，而非只依體內甲狀腺素濃度的高低來確診，也就是說依臨床症狀嚴重度來計分（甲狀腺風暴指數），可分為三大面向：
1.表現在中樞神經方面：焦慮、譫妄、精神疾病症狀、極端嗜睡、癲癇、昏迷、體溫（發燒）。
2.表現在肝膽消化道方面：肝功能不佳、腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、黃疸症狀。
3.表現在心血管方面：心跳過速、心臟衰竭、心房顫動（心律不整）。
當病人確診為甲狀腺亢進，同時檢視上述三大面向的臨床症狀嚴重度計分，當甲狀腺風暴指數超過 45 分，可以高度懷疑為甲狀腺風暴，代表身體已無法代償過高的新陳代謝率，進而出現器官衰竭的現象，稱之為甲狀腺風暴。
▲螢幕數據顯示
【案例一】
郭錦松醫師診治的這位病患為 57 歲女性，有 6~7 年的甲狀腺亢進病史，在其他醫院斷斷續續治療，甲狀腺功能沒有很穩定控制。2017年12月，病人自行停藥，停藥後 2 個多月，出現發燒、喉嚨痛等症狀，從住家附近醫院轉診到臺北榮總急診。
該名病患到急診室時，有甲狀腺亢進現象，且發燒、黃疸、心跳每分鐘 134 下、腳有水腫，出現上述甲狀腺風暴的三大面向症狀（黃疸是腸胃消化道症狀，心跳過快 134 下及下肢水腫是心臟衰竭症狀，發燒是中樞神經症狀），急診室醫療團隊評估甲狀腺風暴指數為75分，診斷為甲狀腺風暴，緊急給予抗甲狀腺藥物等治療，但病人用藥後隔天的顆粒球（白血球）降到 400，醫療團隊馬上停藥。
郭錦松醫師指出，「抗甲狀腺藥物最嚴重的副作用就是顆粒球（白血球）低下，發生率約 0.3%，顆粒球小於 500，就需要停藥。此甲狀腺風暴之病患於用藥後第二天即出現顆粒球低下，必須停藥，是相當棘手的情況，醫療團隊便積極尋求相關替代治療方式。」
醫療團隊為病人施行血漿置換術，在甲狀腺全切除術開刀前總計做了 6 次，來穩定病人體內的甲狀腺素濃度，緩解甲狀腺亢進、甲狀腺風暴。郭錦松說，「倘若開刀時，病人還處在嚴重甲狀腺亢進、甚至甲狀腺風暴下，病人往往無法再承受開刀的壓力。」所以，最好在開刀前，能把病人甲狀腺狀況穩定下來。
▲雙重過濾血漿機器(圖\翻攝自臺北榮總)
【案例二】
34 歲女性病患，於 2011 年在高雄被診斷為甲狀腺亢進，曾服藥治療過，因為皮膚癢（輕微藥物過敏），所以自行停藥。2018年12月 因為身體不舒服、虛弱，到臺北榮總急診就醫，當時心跳速度高達每分鐘 209 下，心律不整、心臟衰竭、腳腫，黃疸、肝功能異常，沒有發燒，醫師評估後甲狀腺風暴指數高達 90 分，診斷為甲狀腺風暴，醫療人員給予抗甲狀腺藥物服用，用藥後二週，甲狀腺亢進的情況逐漸改善。未料，甲狀腺亢進病情稍好轉，卻出現嚴重藥物過敏反應，造成肝功能異常，而原本已有改善的黃疸又轉為嚴重，且全身起紅疹，已無法繼續用藥，於是進行血漿置換術，換血漿 4 次，狀況穩定後，於 2019年1月 開刀切除甲狀腺，過程順利。
郭錦松醫師說明，血漿置換術是由腎臟科醫師執行，過程類似洗腎，差異在於把病人體內的血漿去除，只保留血球，然後加入外來新鮮的血漿，結合原本病人的血球再一起回流到體內，達到置換血漿的目的。
郭錦松醫師表示自 1970 年以來，陸續有成功使用血漿置換術治療甲狀腺風暴之個案報告，但台灣較少相關的文獻發表。其治療原理為體內甲狀腺激素絕大多數和血漿中的蛋白質結合，直接以換血漿的方式從循環中去除大多數的甲狀腺激素，可以快速達到甲狀腺功能正常狀態及臨床症狀的改善。
血漿置換術的另外特點包括去除有害甲狀腺的自體免疫抗體，兒茶酚胺和發炎因子。雖然甲狀腺風暴在大多數情況下，常規藥物可以治療處理，但對於少數一線治療失敗或嚴重藥物過敏等患者，適時使用血漿置換術治療可以挽救生命。
圖片 \ 文章來源：臺北榮民總醫院
