沒有醫護人會故意犯錯！可一旦發生醫糾，卻是把醫護人往死裡打
▲沒有醫護人會故意犯錯！可一旦發生醫糾，卻是把醫護人往死裡打 (Photo by Richard Catabay on Unsplash)
文＼Leven in Nederland 台灣護理師的荷蘭生活記實
#荷蘭的醫療過失
上一篇提到因為每個人都會犯錯，相較於台灣，荷蘭人對於別人犯錯接受度比較高。
一般產業的錯誤可能會有經濟上或時間上的損失，但醫療相關產業，如果發生錯誤，可能會造成病人的死亡。
2017 年 11 月，荷蘭有位護理師，不小心把錯誤的藥物打到錯誤的病人身上，最後這名病人死亡。
大家會很好奇荷蘭法院怎麼判嗎？
今年 11 月，荷蘭法院判決：勞動處罰 80 小時及一年的試用期（proeftijd, 這裡的意思是說他這一年不能再犯法且要在一年內把法院判決的處罰做完）。這個判決，跟 de officier van justitie（類似台灣的檢察官？這裡可能要請我的荷蘭法律朋友在留言說明）給出的建議是一致的。
這件事到底是怎麼發生的呢？
這名護理師上小夜班，他不小心把同事抽給另一個病人的 Morphine 打到自己照顧的病人身上，而且給藥途徑還是 epidural（硬脊膜外麻醉，產婦常用的那種止痛方式）。
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給藥過程中，他要掃藥物條碼跟病人手圈，因為病人不對，電腦當然跳出警示信號，但是這個護理師就把所有的警示信號按掉，然後把藥打到病人身上。
荷蘭的法院審理的過程中，覺得只罰錢太少，但是判處拘役又太嚴重，所以最後判了 80 個小時的勞動處罰。
他們有特別提到，法官在審查時，看的不是錯誤造成的結果，也就是病人不管有沒有死亡，對該名護理師的判決不會改變。他們看的是錯誤造成的過程中，該名護理師能不能依他的專業知識判斷。
這個護理師有三個錯誤：
1. 不該拿別人配好的藥。如果要拿，也要三讀五對，麻醉管制及高危險藥物還要加上雙人覆核。
2. 他忽視電腦給的警示信號。
3. 按照醫院 SOP，所有的危險藥物都有警告貼紙。這個是管制藥物，一般醫院會用黃色標籤印病人跟藥物資料，而給藥途徑是 epidural ，會再另外貼一張紅色印有給藥途徑的警示貼紙。他拿到的顯然沒有警示貼紙，他根本不應該使用，或是使用前要再確認。
法院給他的處罰還有要重修部分護理系學分，因為他的錯誤，明顯是專業訓練不足造成的錯誤判斷。
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醫院有被處罰嗎？
沒有。因為醫院有完整的 SOP 跟警示系統，而且他班內沒有特殊情況（比如說單位內有人急救），他的工作負擔也沒有特別重，一般病房小夜班班內五個病人。醫院沒有違規，所以不會被處罰。
那他同事呢？
犯錯的是他，跟他同事沒有關係，所以他同事不會有任何罰則。
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這個護理師有被吊銷執照嗎？
沒有。檢調人員有詢問他的同事跟醫院，他們覺得他平常工作沒有問題。法官覺得他只要再接受訓練，還是可以勝任護理工作，所以判他重新接受護理訓練，沒有對他的執照做出限制。
對於病人來說，遇到這種事情真的很衰。對於家屬來說，更是沒辦法接受的醫療意外。但是荷蘭的判決，是基於這個護理師的動機：是否是故意？如果不是，荷蘭的醫療史上，基本上沒有醫護人員因為醫療過失而需要坐牢或是罰錢的。因為，人都會犯錯，只是這個錯誤的代價很大，但這不應該成為處罰醫護人員的原因，因為醫護人員並沒有故意讓病人死亡。
他們犯了錯，但這個錯誤背後的原因才是需要被改進的，以這個護理師為例，他的錯誤來自護理專業不足，所以重新護理訓練，是對他最好的處罰。罰錢、吊銷執照甚至坐牢，都不能讓他的護理專業精進。
至於賠償呢？醫院的保險公司跟法務會負責，這是他們的工作。
我相信有人一定會不認同，但是這就是荷蘭的系統。人都會犯錯，不小心犯錯都可以被原諒。
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