趙遠宏說，對醫院、醫師來說，面對核刪、放大回推壓力，就會要求治療師減少執行中度、複雜的醫療。同時，簡單治療下，物理治療師使用機器，一次就可以讓多人得到治療，一個時段就能達到45人次；與一對一徒手治療，一個時段至多20人差別甚大。前者更因為效果低，讓病人長期在醫院接受治療，形成惡性循環。

除了健保給付影響，戴桂英也認為，政府在意民眾觀感，不易告訴民眾這些項目無效。「要如何跟民眾溝通，提供證據，說這些復健，也許超過一定時間再做就沒效了。我們現在並沒有去了解，到底復健執行後病患症狀改善多少，現在常是病人自己覺得沒效果就暫停治療，」

要如何改善？在臨床擔任17年物理治療師、近7年在學界研讀物理治療管理、法規的趙遠宏認為，「例如在總額不變情形下，減少簡單治療的次數，並提高較高價值的給付；前者可以透過訂定次數，若民眾症狀輕微，但超過給付次數，則增加部分負擔；而健保署也應放寬核刪的規定，讓治療真的能對症下藥、達到效益。」

但改變都得慢慢、一點一點增加，趙遠宏說，因為只要改變就有人會受到影響，「就連減少簡單治療次數，都會影響到現有一些物理治療師的工作型態，」因此得將醫師、醫院經營者、物理治療師都聚集起來，討論共識，才不至於因影響太過劇烈而引起反彈。

低價值項目長年給付，新項目引進空間被壓縮

「全世界很少有國家像我們這樣，可以這麼奢侈的，不去看醫療服務有沒有效果，就是一直給付下去，」李玉春直指。

▲衛福部前次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春指出，保守估計健保有1,500億元的醫療浪費，推動逐步檢討機制，刻不容緩。（攝影／余志偉）

這些低價值醫療是健保制度開辦時的「原罪」。參與早期健保討論與籌劃的台灣大學公共衛生學系教授楊銘欽解釋，健保開辦之前，台灣的保險依身分類別開辦勞工保險、農民保險與公務人員保險，但大多數民眾不在保險範圍，一旦生病就難以負擔醫療費用。「就醫階級化」催生了全民健保：透過社會集體力量，讓弱勢的人也能擁有基本就醫的權利。

但因為勞、農、公保的保險涵蓋範圍不同，例如勞保給付並不包含自然產，但公保就有。「當三個保險要合在一起變成健保時，為了讓政策穩定、減少噪音，最後就只好選擇取聯集，只要單一保險有囊括的項目，就通通放進健保裡。」

這種包山包海的做法，在25年前的醫療環境下仍能負荷，如今早已不可同日而語。治療項目如雨後春筍，而且都所費不貲。近年治療癌症的標靶藥物，每次治療自費萬元起跳；最新的癌症免疫療法，每人每年治療所需費用，保守估計也高達200～400萬元。

醫療項目又貴又多，多納入一項，都會對健保財務造成衝擊。這讓當年健保成形的重要推手、前衛生署長葉金川也疾呼，「給付支付項目太多，大家要有認知，健保已經不再可以包山包海！」

25年前健保一年2千多億元，如今已經成長到8千億元。即使醫療費用年年成長，仍跟不上醫療項目的日新月異，無法將其全部納入；而原先全數納入的給付項目，隨著科技發展，可能早已有新技術取代、或已被證實效果不高。但是，給付項目的汰舊換新機制，多年來卻始終不夠到位，檢討或剔除給付的情形非常少數。

給付項目如一攤不流動的死水。「就想像現在健保是一個籃子，不把籃子中的東西清一清，只是不斷的丟東西進去，最後的結果就是籃子會爆炸！」陳昭姿表示。

「我們每年花很多力氣，都在協商那些2、3百億，可是總額8千億，真正全盤討論的機會很少，這才是我們最需要改革的地方，」李玉春說，根據現有文獻，保守估計有20％的醫療浪費，換算下來就有1千5百億，若能推動逐步檢討機制，新項目的納入就不會舉步維艱。