通訊考題 (選擇題，共10題)：

( 4 )1.以下對於預防中心導管相關血流感染何者正確？(1)不需為了預防感染而常規更換中心導管。(2)不需只因為發燒就馬上移除中心導管，需排除是否為其他會造成感染而發燒。(3)當病人發生感染徵象時，留取血液培養應以週邊靜脈為首選。(4)以上皆是。

( 1 )2.根據台灣醫療照護相關感染監視資訊系統(TNIS)資料顯示2011-2014年，下列何項感染部位比率最高？(1)血流感染。(2)泌尿道感染。(3)手術傷口感染。(4)呼吸器相關肺炎。

解析:

根據2012年~2014年台灣醫療照護相關感染監視資訊系統(Taiwan Nosocomial Infections Surveillance System,TNIS)年報顯示，醫療照護相關感染，以血流感染高居首位，其中導管相關比例超過五成；美國的疾病管制中心院內感染監視通報系統(National Nosocomial Infections Surveillance System，NNIS)資料亦指出，有置放導管者之中心導管相關血流感染率(CentralLine-Associated Bloodstream Infection,CLABSI)明顯高於未放置導管者。

( 3 )3.依據台灣衛生福利部疾病管制署於2013年「侵入性醫療裝置相關感染監測定義」提出，中心導管相關血流感染定義何者為非？(1)導管係指用於注入輸液、抽血或監測血液動力學，且有導管內腔之血管內導管(lumened intravascular catheter)，其管路末端須位於或接近心臟或主要血管。(2)醫師依置入之需求為考量，可分為隧道式、非隧道式、週邊置入及可移植型。(3)發生血流感染時或曾於感染前72小時內使用中心導管者，才算是中心導管相關血流感染。

解析:

依據台灣衛生福利部疾病管制署2013年「侵入性醫療裝置相關感染監測定義」，中心導管相關血流感染 (Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI) 定義如下：

（一） 發生血流感染時或曾於感染前48小時內使用中心導管者，才算是中心導管相關血流感染。

（二） 中心導管係指用於注入輸液、抽血或監測血液動力學，且有導管內腔之血管內導管(lumened intravascular catheter)，其管路末端須位於或接近心臟或主要血管(great vessel)。常用於給藥、體外循環、血液動力監測等，醫師依置入之需求為考量，可分為隧道式(如 Hickmann )、非隧道式、週邊置入及可移植型。

( 5 )4.所謂bundle 是指同時進行一組具實證醫學的介入性措施，以改善感染率，其內容包含：(1)最大範圍防護裝備。(2)導管置入前、後執行手部衛生。(3)部位選擇，盡量避免注射股靜脈。(4)每日評估是否拔除導管。(5)上皆是。

解析:

中心導管組合式照護措施強調落實五個步驟:

手部衛生
2％Chlorhexidine Gluconate消毒皮膚
採取最大範圍防護裝備
選擇適當的置入部位避免由股靜脈置入導管
徹底執行每日評估是否拔除導管

( 2 )5.以下輸液及管路更換時間何者有誤？(1)TPN管路每日更換。(2)propofol管路3天更換。(3) 一般性輸液管路3天更換，(4)脂肪乳劑管路每日更換。

解析:

放置中心導管後之組合式照護感染管制措施(postinsertion care bundle)，內容包括所有輸液及管路應制定更換時間:

使用輸液活塞前以酒精消毒活塞15 秒，且72小時須更換活塞
一般性輸液品需每日更換
一般性輸液管路及中心靜脈監測至少每7日更換
輸液含血液製品、全靜脈營養液及脂肪乳劑之管路須每日更換
輸注含propofol之管路，應每6-12小時更換

( 4 )6.執行中心靜脈導管放置後於以無菌透明敷料緊密覆蓋粘貼，以下何者為更換時機？(1)傷口滲液、出血。(2)紗布至少每2日更換。(3)無菌透明敷料至少每7日更換。(4)以上皆是。

( 2 )7.有關中心導管照護措施，以下何者不正確？(1)應衛教家屬，中心導管移除後傷口應保持乾燥勿碰水。(2)病人中心導管周圍皮膚無感染徵象，可無限期使用。(3)未使用管腔，應先將管內空氣以空針抽出後，再注入N/S 。(4)若病人易出汗導致敷料潮溼、鬆脫，或傷口滲液、出血時應隨時更換無菌敷料並記錄。

解析:

導管護理時程：無菌透明敷料覆蓋(如OP Site)每7日至少更換一次，紗布每2日至少更換一次。

( 1 )8.執行中心導管置入時，以(1)頸部、鎖骨下靜脈導管部位消毒範圍為下至乳頭中線，上至臉下頷骨、手臂中段。(2)頸部、鎖骨下靜脈導管部位消毒範圍為下至腋中線，上至臉下頷骨、手臂中段。(3)鼠蹊部消毒範圍上至恥骨以下，下至大腿中段。(4)鼠蹊部消毒範圍上至臍部，下至大腿中段。

解析:

執行中心導管置入時，消毒範圍必須超過無菌洞巾洞口至少10公分，各部位消毒範圍如下：

(1)頸部、鎖骨下靜脈導管部位消毒範圍，為上至臉下頷骨、手臂中段至靠床緣範圍，下至乳頭中線。

(2)鼠蹊部消毒範圍上至肚臍以下，下至大腿中段。

( 4 )9.中心導管相關感染除了引發血流感染外，亦可能發生：(1)肺部膿腫。(2)血栓靜脈炎。(3)心內膜炎。(4)以上皆是。

( 1 )10.引起導管相關血流感染的相關因子何者為非？(1)選擇股靜脈優於鎖骨下靜脈的原因為可減少感染及導管末端血液凝塊的形成。(2)使用多腔導管。(3)皮膚完整性受損。(4)洗澡沐浴時浸濕導管敷料。

解析:

引發中心導管相關血流感染的相關因子有：

（1）選擇股靜脈為注射部位，選擇鎖骨下靜脈優於股靜脈的原因為，可減少感染及導管末端血液凝塊的形成

（2）使用多腔導管

（3）病患有白血球低下或使用免疫抑制劑及因營養狀況差而從中心靜脈導管輸入高營養物質，尤其是脂肪類

（4）洗澡沐浴時浸濕導管敷料

（5）皮膚完整性受損、合併有其他部位的感染

（6）置入導管過程未以無菌技術執行

（7）導管留置天數、合併手術部位感染、糖尿病者

第109期護訊(通訊課程2) 通訊課程考題2016/02/22~2016/06/30

通訊考題 (選擇題，共10題)

( B )1.根據英國牛津大學實證醫學中心(Oxford University EBM Center)2011年更新的證據等級，所有臨床問題證據等級的黃金標準為隨機對照試驗?(A) 是。(B)否。

解析:

依據英國牛津大學實證醫學中心(Oxford University EBM Center) 2011年更新的證據等級，隨機對照試驗不再是解決所有臨床問題證據等級的黃金標準。

( A )2.GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)評分系統將證據品質分為：(A)高、中、低、極低四個等級。(B)(A)、(B)、(C)、(D) 四個等級。(C)(I)、(II)、(III)、(IV) 四個等級。(D)(1++) ~ (4) 八個等級。

解析:

GRADE評分系統將證據品質分為高、中、低、極低四個等級

( A )3.GRADE評分系統將建議強度分為：(A)強、弱，兩個等級。(B)強、中、弱，三個等級。(C)強、中、弱、未評等，四個等級。(D) (A)、(B)、(C)、(D) ，四個等級。

解析:

GRADE評分系統將強度分為強、弱兩個等級

( D )4.下列何者不是GRADE評分系統中，影響證據品質的升級因素?(A)結果顯著(Large e ff e c t s i z e)。(B)干擾因素是否可能改變效果(All plausible confounding would reduce a demonstrated effect)。(C)證據顯示存在劑量－效應關係(Dose-response gradient)。(D)以上皆是。

( B )5.下列何者不是GRADE評分系統中，影響證據品質的降級因素?(A)偏差風險(Risk of bias)。(B)一致性(Consistence)。(C)間接性(Indirectness)。(D)發表偏差(Publication bias)。

解析:

可能降低證據品質(Downgrading)的因素

偏差風險(Risk of bias)
不一致性(Inconsistence)
間接性(Indirectness)
不精確性(Imprecision)
發表偏差(Publication bias)

( A )6.對於觀察性研究，若其方法學嚴謹、顯示療效顯著且結果一致時，其證據等級評定可能需要升級或降級?(A)升級。(B)降級。

解析:

在研究上增加證據品質(Upgrading)的因素之一是結果顯著(Large effect size): 當方法學嚴謹的觀察性研究顯示療效顯著、或非常顯著，且結果一致時，將提高其證據品質。

( B )7.對於隨機對照試驗，若研究過程未正確隨機分組、未實施盲法或研究失訪過多，其證據等級評定可能需要升級或降級?(A)升級。(B)降級。

解析:

在RADE評分系統中能降低證據品質(Downgrading)的因素及其解釋:

在偏差風險(Risk of bias)上:  

考科藍合作組織偏差風險評估工具(The Cochrane Collaboration’s tool

for assessing risk of bias)評估的項目包括：隨機序列產生的方式(sequence

generation)、分組隱匿(allocation concealment)、對受試者和研究人員

及結果評估者實施盲法(blinding of participants, personnel and outcome

assessors)、結果數據不完整(incomplete outcome data)及選擇性報告

(selective outcome reporting)，以及其他未能分類的偏差(other bias)等。

在未正確隨機分組、未進行分組隱匿、未實施盲法(特別是結果指標為主觀性指

標、且其評估結果易受人為影響時)、研究失訪過多、未進行意向性分析、選擇性報告結果(尤其是僅報導觀測到有效結果的資料)、發現有療效後提前終止研究等，其證據品質需降級。

( C )8.在GRADE評分系統中，關於隨機對照試驗和觀察性研究之證據等級及升降級原則，下列敘述何者為是?(A)隨機對照試驗起始的證據等級評為「高」，但有五個降級因素。(B)觀察性研究起始的證據等級評為「低」，但有三個升級因素。(C)以上皆是。(D) 以上皆非。

( C )9.在GRADE評分系統的降級因素中，「當研究納入的病人和觀察事件相對較少、而使得信賴區間較寬」，是反應出那一個降級因素?(A)偏差風險(Risk of bias)。(B)間接性(Indirectness)。(C)不精確(Imprecision)。(D)發表偏差(Publication bias)。

解析:

在RADE評分系統(影響證據品質的升級及降級因素)的不精確性(Imprecision)研究指出:當研究納入的病人和觀察事件相對較少、而使得信賴區間較寬時，將降低其證據品質。

( B )10.根據Murad et al (2015)提出之新的證據金字塔，下列敘述何者為非?(A)將區分不同研究設計的線條改為波浪形。(B)證據等級以研究設計作為判斷標準。(C)當我們想要回答一個臨床問題時，需先進行系統性文獻回顧。(D)納入GRADE評分方法之升級及降級的概念。

解析:

新的證據金字塔強調兩個概念：

(1)將證據金字塔不同研究設計的線條改為波浪形，證據等級不全然以研究設計作為判斷標準，以反映出使用GRADE評分方法之升級及降級概念

(2)將系統性文獻回顧從證據金字塔的最頂端「砍掉」，當我們想要回答一個臨床問題時，都需先進行系統性文獻回顧，透過系統性文獻回顧這個「透鏡」(lens) ，再針對證據體進行證據等級的評定及後續的臨床應用

解析來源:醫護非視不可堅強團隊