五大科已回春？深入探討數據背後的真實

我們應該如何看待這樣的「回春」跡象呢？先假設政府所提共的資料為真、留任率及招收率的計算都符合科學標準，恐怕依舊有幾點值得商榷。

一、 住院醫師招的好，就不算五大皆空？

衛生署（今日的衛福部）為了呼應民間對於醫師納入勞基法的呼聲，以及對於血汗住院醫師制度的撻伐，自102起推動住院醫師工時改革，並且納入評鑑規定。該制度雖然在實際約束力上依然令人存疑，但不得不說至少在「帳面班表」上，都必須排出符合工時規定的樣子。幾年下來，顯著的值班數減少是可明顯感受到的，加上最新PM off制度（值班隔天中午便能下班）的落實，住院醫師所受保障明顯提升。

但如果醫院床數不減、臨床業務量依舊，其他醫療輔助人力（例如專科護理師）又沒有及時補上，餘下的臨床負擔要讓誰來承擔呢？大部分醫院的作法便是讓年輕主治醫師繼續做住院醫師的工作。理想的狀況是，透過減輕年輕住院醫師的負擔，提高招收率和留任的意願，形成人力的良性循環，未來主治醫師人力也不虞匱乏。但許多問題接踵而至，包括主治醫師缺乏評鑑規範保障勞動權益，又不適用勞基法，績效制的給薪方式造就比住院醫師更低的收入，又時常面臨調動工作地點。好不容易招收進到五大科的住院醫師，在升格成為主治醫師以後能否心甘情願留下？所謂的正向循環能否生成，大概還需要幾年的時間檢驗。

二、 高招收率和留任率，只是容額限縮的必然結果？

政府為了提高招收率、留任率等數字，表面上祭出了留任補助、健保給付調整、醫療糾紛調解等方案，但其中一項不會對外明說的政策其實是「減少住院醫師總容額」，透過壓縮其他「較熱門」科別員額的手段，達成提高五大科選擇比率的目標。在醫學生總數沒有顯著增加的前提下，102年的住院醫師各專科總名額為2143名，107年則下降至1631名，將近四分之一銳減的人數中，五大科之員額幾乎沒有變化，熱門科別例如精神科則下降明顯，高招收率和留任率，是否只是容額限縮的表面功夫？

▲資料來源：台灣醫院協會《各科專科醫師訓練醫院容量及名單》。臺北市醫師職業工會製表。

再者，醫美市場貌似一片藍海實際上競爭也激烈，為求市場穩定、鞏固醫學美容施作品質，早先曾有倡議提出「特管辦法」之聲浪，貌似要求進行醫美業務之醫師需有一定專科訓練經驗。上列特管辦法在多方壓力之下並未真正制定落實，但未來是否上路仍無法排除，年輕醫師是否對此有所警覺，因而影響目前選科策略，亦值得持續觀察。

三、 影響醫師不願進入重點科別的因素，除了金錢以外還有什麼？

根據國家衛生院所做之住院醫師選科考量，若問「為何不想走五大科」，其中「生活品質不佳」與「醫療糾紛多」大概是每個科的通病，相較之下，經濟收入高低反而不是年輕醫師們的共識。倒不是醫師不計較收入，依筆者之見，各醫院為因應住院醫師人力缺口，皆順應市場機制提出加薪方案，在不同醫院之間早已非明顯鑑別因子，住院醫師期間的收入高低不見得左右醫師們的選擇。

▲資料來源：國家衛生研究院102年《內、外、婦、兒及急診專科醫師人力評估及醫學生選科偏好評估計畫》。臺北市醫師職業工會製表。

在醫療糾紛方面，政府宣稱推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」，並且修正《醫療法》試圖讓醫師免於刑事追訴，未來還將以《醫療事故預防及處理法》減低訟累。近幾年婦產科招收狀況漸盛，去年台大醫院還曾出現招生盛況，有論者認為《生產事故救濟條例》讓醫師降低心理負擔，對婦產科的外在形像不無影響。健保給付方面，健保曾於105~106年編列100多億調整診療支付標準，每年的總額給付也以4%左右的數字提高；一方面值得觀察的是，給付的成長有無作用在醫師的勞動待遇上，或僅是幫助醫院紓困，二方面民間對於「一點不值一元」的總額現況頗有怨言，總體醫療支出佔GDP比例仍低於先進國家水準，這些方面的改革也許才能更顯政府之誠意，相較於目前的「鞭子與胡蘿蔔」技法。