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三讀五對還不夠,她九讀十五對還是GG了……

三讀五對還不夠,她九讀十五對還是GG了……- 護理師
▲三讀五對還不夠,她九讀十五對還是GG了……​(Injection needle photo created by jcomp - www.freepik.com)

文/Scanol

有個護理同仁打錯了針,傷害了一條寶貴的生命,傷害了一個父親、一個兒子、一個丈夫。

這件事責無旁貸,是我們的疏失,是我們打下那致命的一針,造成這不可逆的結果。是的,是我們的錯,我們應該要承受社會的公評和譴責,以及無法避免的法律責任。不管是之前的北城事件,或是這次的打錯床,都是我們的問題,該受懲罰的人是我們。

我必需很誠實,我也曾經打錯過針,一樣是這次事件中犯下大錯的青黴素,可是我的運氣比較好,加藥的那一瞬間我就發現了,當下把整條 set 整根拔走,沒有讓藥物進到病人體內。沒有人知道我打錯藥,病人也相信我說「set髒掉了 的奇怪說詞,沒有人追問我事情經過,我運氣很好,因為沒有人因此傷亡。

我的疏失在我是個只上班七天就獨立照顧病人 13 床的新人階段,也幸好發生的早,讓我未來的護理生涯中,每一次給藥,特別是盤尼西林類的,或是任何會致死的藥物,我都是小心再小心。

一年多後,我當了很資淺的學姐,在發藥時,B 床叔叔問我為什麼夜班一點沒有來打針?我看了一下藥單,有啊!學妹在 1 點的藥單上有簽名,她有給啊!我還詢問病人,是不是他睡翻了,沒有發現?

後來,在一陣混亂之後,我找了學妹到病房向病人解釋,她信誓旦旦的說她有給,她敢發誓!只是沒想到,她一進病房,就轉向 A 床,向阿伯說「我有給啊!」,是的,她有給,可是打錯床了。她的運氣也很好,B 床叔叔沒有過敏,還能向主治醫師表達他的不滿,而 A 床阿伯則是很開心出院前還賺了一針。

三讀五對還不夠,她九讀十五對還是GG了……- 護理師
▲我們是喜歡看到病人健健康康的,在我們的專業照顧下,能夠好好的離開醫院 (Doctor and patient photo created by tirachardz - www.freepik.com)

這些醫療糾紛一件一件的在媒體上被爆料,社會上瀰漫著「白色巨塔」、「醫療秘辛」,甚至還出了書,這類負面字眼一再的被用來形容我們的領域,這是我們的錯,是我們整體應該要承擔的責任,是我們愧對於南丁格爾的誓言,沒有盡到保護病人的職責,而為了有損病人權益之事。

只是,在大力躂伐之後,在我們接受了應有的懲處之後,能不能,能不能相信我們,我們沒有一個人是故意的!

生命之於我們,是有用雙手守護的神聖意義。每一個護理人員都希望看見病人的笑容,希望得到病人由衷的感謝;我們的工作量很重、壓力很大、背的責任很沉、日夜輪班身體都弄壞了,得腦瘤的得腦瘤、得乳癌的得乳癌、要來上夜班被車撞的被車撞,但是我們實質的薪水卻和失去的不能成正比,支持我們能甘願走下去的,很重要的,就只是病人一句謝謝,那來自於心靈深處的成就感。

我們是喜歡看到病人健健康康的,在我們的專業照顧下,能夠好好的離開醫院,回頭點點頭,向我們揮揮手。

事件發生了、責難過了、鞭打過了,可不可以回頭看看這些事件背後的原因?可不可以清掃一下護理界的積塵?在臨床的這些年,專業的訓練讓我成為一個能夠獨當一面的護理人員,我有能力可以了解病情,照顧好我的病人,還可當護理組長掌握整個病房流程,可是,我選擇離開了,我甚至眷戀現在的正常作息,不想也不願再回到那樣的工作環境。

在我還是新進學妹時,因為學姐流失量太大,我必須一再的拿病人做實驗,因為我沒有資深的人可以詢問;我好累,因為我一個月只休六天,每天白班從早上 6 點半上到晚上 9 點多;我的體重在一個月內,從 50 公斤掉到了 45,我自己都沒有發現,是被同學驚恐的表情提醒的;喔!原來是我上班一整天,只能吃一個小麵包,還要在 5 分鐘內吃完。不上班的時候呢?我有寫不完的報告,還有上不完的課,很累,很累……..

 

我咬著牙,撐過了五年,變成能駕輕就熟的護理中堅份子,但是我卻反而在這時候,成了護理界的逃兵,不止我,還有更多資深的學姐,一個一個選擇離開。為什麼?因為我們都知道,這份薪水,是拿自己的生命去換的。

當然!當然!自己再累再忙,都還是要嚴格的執行三讀五對,拿藥前對一次、給藥前對一次、丟藥袋前再對一次,要仔細把藥物、劑量、病人、時間、途徑都弄對。我的學姐因為太害怕學妹會出包給她,她可是嚴格執行九讀十五對,也就是每一個步驟重復做三次。

這樣很好對吧!對病人很仔細、很小心!應該要表揚是吧!?可是她還是犯了錯,因為她一天睡不到三個小時。她的仔細過了頭,從白班上到和小夜班一起下班,隔天再來上白班;一般人給藥是 1 小時,她光給藥就給了 3 小時,這麼仔細做事的護理人員,在睡眠不足之下,也是會犯錯的;當然,一樣要受罰。

我知道責任要扛,犯了錯要承認,一條人命不該拿「很累」當做藉口,我懂。只是能不能,能不能藉這個機會好好看看護理界到底出了什麼問題?為什麼新人、老人都留不住?為什麼事件一再發生?為什麼護理人不喜歡自己的工作?為什麼我們這麼不快樂?為什麼我們不能以自己為榮?

改變點什麼吧!不單單為了醫療從業人員,也是為了每一個有機會就醫的你和我,只要我們現在不改變,那很有可能事件的主角就會是我們自己;改變點什麼吧!讓未來的某一天,不管是病人或是我們,都能有個健全、安全的醫療照護品質。

 

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※ 本文由 白色天空 授權轉載,原文《事件過後


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