然而這其實對醫師不盡公平，在上述醫療的不確定性與不可逆性其實是來自疾病的不確定性與不可逆性，最後結果不理想本不應由醫師全然承擔，舉證責任倒置，等同醫師負無過失責任，國家社會體制卻又沒有適當的無過失補償制度幫助醫師，也就是說，不管過失為何，一旦就醫者受有損害，醫師必須負責。肩難產要醫師負責，單腳天使要醫師負責，撞到樹要醫師負責健身房撞到頭要醫師負責，法官以消保法判決被普遍認為是認事用法錯誤，請問在原始沒有正規醫療可以求助的社會，疾病傷患發生時是誰可以求償？醫療行為舉證責任倒置實在是走錯醫療是消費行為的老路。

被認定的醫病知識不對等

病歷及同意書等醫療紀錄就等於舉證醫師已盡告知即應注意義務？其實病歷或同意書等醫療紀錄的書寫其實與病人的治療成效無關，本應是醫療專業間的交班性質，在法庭上成為舉證攻防的依據，於民事訴訟法第二 277 條引介"事實說明自己法則"，延伸自消保法的概念，醫病間被認為不對等之關係，所以舉證責任若在原告，則"有顯失當"？

醫師負起舉證責任，回應在日常工作是什麼樣子？舉證責任的倒置最常發生在現象有發生而病歷沒想到的時候。所以是往後病歷書寫上，Negative finding（陰性發現）比 Positive finding（陽性發現）還重要。我在特定時間“沒”看到某些重要的症狀與徵象，即是防衛上所要求的條件。像是“我沒看到他有血便”、“他沒喘”等等。

不過就單一醫師手上不可能只有一位病患的情況而言，Negative finding 內容絕對遠比 Positive 還多，把病歷寫到如此“完整”，真實處理病患的“效率”定將受到影響。未來我們的臨床工作內容，都是朝向書寫文件的時間佔比遠超過於實際照顧病人。因為臨床講實質效率，本當然該把重點放在 positive，或是只有前線科如急診才將教學強調 Negative finding 以排除重症病患。不是每個專科都適合這樣的，無可避免一切都朝著形式主義邁進了。

別人無罪推定，醫師有過失認定，大概是所有醫界最不能接受的狀況，關於被認定的醫療知識不對等，舉證責任在這部分曾被評論，"有顯失當"這個詞很不精確，也沒有定義什麼叫做"有顯失當"，可能過度延伸大眾想像的的"醫療知識不對等"，其實是可以檢討的！

醫療糾紛其實為系統性問題

大多醫療糾紛發生時，它是一個系統性的問題，病人潮之下有限的勞動負荷量，要求不出錯幾乎根本不可能，如果您有生病住院的經驗，你一定更熟悉醫院護理站忙碌的情景，以及一個護理師和醫師手上不可能只有一個病人，所以說窮盡一切投入病患將過程要求完美，那也要體制上有完善醫療勞動的環境才有資格做這樣的要求，台灣醫療的現況，如同切電腦斷層 CT，多做被刪、少做被告，要不要做不是醫師講，是健保署在講，是法院在講。有無提供適當的醫療品質，醫療院所所應具備之醫療水準，前陣子也有提到台灣醫療品質被拉到國際排名第 45 名，正就是醫療城鄉差距，而事實上台灣的醫院在醫病比及病人衝量下失衡下，品質不斷下降，風險也不斷提升，有限的醫療給付下，還要考量到防衛性醫療的支出，除了避免判決引導不當的醫療行為，是不是體制本身也該為醫療糾紛作系統性的負責呢？

台灣健保是公共財，醫療行為非營利行為，醫院醫師難有拒絕醫療權，且醫師與醫院幾乎無定價權。而台灣醫療財團化，醫師多為受雇者，醫院是雇主，健保是金主，衛福部與醫策會主管評鑑，台灣醫師無完全自主權，當病人為帶病就醫，醫療結果是否有損害，無法由醫師個人負責，而且醫院的雇主責任尚未釐清。因此依瑞士乳酪理論，醫療縱有誤失，亦應是系統性因素為主，非由醫師個人因素決定，台灣醫師普遍工時過長，血汗過勞頻傳，欠缺醫療勞動正義，此情況下的醫療誤失，歸責於醫師個人，顯失公平。全民健保名為保險更不分擔醫療糾紛的風險保障整體醫療人員，健保法也完全無勞動成本與風險成本概念，上述諸多情況已使醫師勞動者過度承擔，再加舉證責任倒置，情何以堪。

未完待續...

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