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護理師,為自己寫下「焦點紀錄」!

護理師,為自己寫下「焦點紀錄」!-後山護理師
(示意圖,翻攝自TopSante)


文\林星若(護理師)

護理師的工作常規中少不了的重要關鍵事情,就是當班照護過程的紀錄,書寫或電腦輸入,以作為護病照護過程的依據。


護理記錄方式從早期的書寫以敘事描述方法(Narrative description)記錄病人當天的發生的事件及行為,進展到引用以問題為導向架構的 SOAPIE,Focus 則是以病人產生的焦點問題 Focus 方式,簡單來說就是透過模組的方式,將病人資料分項載明清楚,護理師們之間也有共同的語言進行暸解及關心照護的情形。


焦點紀錄 分項清楚

(一)定義:以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點,然後把發生的狀況、病情、症狀或發生的事件加以說明、護理人員所執行的護理活動,和病人接受護理後

(二)焦點記錄法是以 D.A.R.T 四個項目來寫護理記錄。

護理活動(action)、反應(response)及護理指導(teaching)等項目來記錄。


Focus 焦點紀錄包含四個要點:Data,Action,Response,Teaching

Data:相關資料的評估,包含了主客觀的觀察

Action:針對所收集到的資料進行護理活動的設計

Response:接受了護理活動的反應結果資料Teaching:提供相關的護理指導內容

Teaching:提供相關的護理指導內容

 

以臨床照護實際舉例來說明焦點紀錄的寫法:焦點問題是病人有發燒的情形

D:量測病人今天早上 08:30 的體溫是 38.9 度,神情顯得疲倦

A:給予病人多喝水約為 1,000cc,並依醫囑給予解熱鎮痛劑(Tinten 1# 500mg)口服,減少病人的被蓋情形並調節病房內的室溫,持續監測病人體溫變化。

R:10:00 再度測量病人的體溫變化,體溫已有降低至 37.2 度。

T:1. 持續教導病人多喝水排出多餘的汗水。 2. 更換乾淨的衣物減少再度發燒。 3. 繼續觀患者 BT 情況 。 4. 視情況提供冰枕使用。


透過焦點問題的紀錄方式,能清楚掌握病人現存的問題進而依循提供的護理照護活動給予追蹤。護理師每天都在寫也都在評估,對於這架構一點不陌生,如果用在自己的生活或者工作經驗中,也會使自己跟護理的連結更深。

 

 

護理師,為自己寫下「焦點紀錄」!-後山護理師

自己焦點 從容面對

每次查房或會談護理師都會分享著自己的夢想或者是困難,每次都專注聆聽並提供分享,過程中都希望竭盡所能來幫助護理師,就像是為護理師的心注入強心劑一般。


記得那這一天,小惠進來辦公室神情低落喃喃說著,遇見人際上的挫折,臉上也依稀看見淚珠強忍著。彼此交談過程,瞬間產生了許多焦點問題,對於資深學姊的我來說,心更是糾結了一下!時間靜止約莫十分鐘。


為了讓小惠能釐清面臨的困難,學習自己處理,以熟悉的客觀方式來引導最能達到效果。於是,我和小惠一起訂定了這份專屬小惠的焦點紀錄,引導小惠學習從容地面對及處理。而小惠也成為這份紀錄的主人或是護理師吧,自己進行追蹤改變

 

Focus:靜脈注射護理技術不純熟

D:因為執行靜脈注射護理技術不純熟,執行過程中病人需要再度承擔疼痛,顯得有些無助及心裡有些難受,覺得對病人過意不去。

A:借用靜脈注射教學模型練習,在學姊協助指導多給正向支持及鼓勵。

R:小惠自己能實際完整執行操作技術熟練,能與病人照護中順利完成目標。

T:運用這種教學模式不斷循環練習,讓自己評估自學情形及能力。

『這樣你有比較清楚嗎』
『我好像發現好多焦點問題啊? ! 』
『你可以讓護理師的角色幫助你自己喔。加油』


小惠在擬定問題及改善時,也發現除了在技術不純熟之外,因應病人的情緒也顯得不安及經驗不足,於是自己又下了一個焦點問題:缺乏經驗處理病人情緒。是的!我笑著點頭。

 

學以自用 致勝焦點

護理師在照顧病人時,會應用許多的客觀工具或方法,將所學的 D.A.R.T 自用於釐清問題及提供解決改善方法。簡易熟悉的步驟且容易聚焦,提供病人的護理照護,同時,也將焦點回饋給予自己。寫下焦點問題並紀錄,隨時調整遇見的問題,讓焦點成為你致勝的秘訣。

 


護理師,為自己寫下「焦點紀錄」!-後山護理師


《關於作者》林星若護理師
來自後山醫院的護理師,從事內科、社區及長照經驗,嘗試以不同角度欣賞護理,跨界學習增強護理廣度、力求維繫改善護理環境,共同激勵提升護理自信並建立媒體廣宣護理專業。
※本文經作者授權轉載※  文章來源:職涯論壇


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