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護理師,為自己寫下「焦點紀錄」!

護理師,為自己寫下「焦點紀錄」!-後山護理師
(示意圖,翻攝自TopSante)


文\林星若(護理師)

護理師的工作常規中少不了的重要關鍵事情,就是當班照護過程的紀錄,書寫或電腦輸入,以作為護病照護過程的依據。


護理記錄方式從早期的書寫以敘事描述方法(Narrative description)記錄病人當天的發生的事件及行為,進展到引用以問題為導向架構的 SOAPIE,Focus 則是以病人產生的焦點問題 Focus 方式,簡單來說就是透過模組的方式,將病人資料分項載明清楚,護理師們之間也有共同的語言進行暸解及關心照護的情形。


焦點紀錄 分項清楚

(一)定義:以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點,然後把發生的狀況、病情、症狀或發生的事件加以說明、護理人員所執行的護理活動,和病人接受護理後

(二)焦點記錄法是以 D.A.R.T 四個項目來寫護理記錄。

護理活動(action)、反應(response)及護理指導(teaching)等項目來記錄。


Focus 焦點紀錄包含四個要點:Data,Action,Response,Teaching

Data:相關資料的評估,包含了主客觀的觀察

Action:針對所收集到的資料進行護理活動的設計

Response:接受了護理活動的反應結果資料Teaching:提供相關的護理指導內容

Teaching:提供相關的護理指導內容

 

以臨床照護實際舉例來說明焦點紀錄的寫法:焦點問題是病人有發燒的情形

D:量測病人今天早上 08:30 的體溫是 38.9 度,神情顯得疲倦

A:給予病人多喝水約為 1,000cc,並依醫囑給予解熱鎮痛劑(Tinten 1# 500mg)口服,減少病人的被蓋情形並調節病房內的室溫,持續監測病人體溫變化。

R:10:00 再度測量病人的體溫變化,體溫已有降低至 37.2 度。

T:1. 持續教導病人多喝水排出多餘的汗水。 2. 更換乾淨的衣物減少再度發燒。 3. 繼續觀患者 BT 情況 。 4. 視情況提供冰枕使用。


透過焦點問題的紀錄方式,能清楚掌握病人現存的問題進而依循提供的護理照護活動給予追蹤。護理師每天都在寫也都在評估,對於這架構一點不陌生,如果用在自己的生活或者工作經驗中,也會使自己跟護理的連結更深。

 

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