(示意圖,翻攝自TopSante)

文＼林星若（護理師）

護理師的工作常規中少不了的重要關鍵事情，就是當班照護過程的紀錄，書寫或電腦輸入，以作為護病照護過程的依據。

護理記錄方式從早期的書寫以敘事描述方法(Narrative description)記錄病人當天的發生的事件及行為，進展到引用以問題為導向架構的 SOAPIE，Focus 則是以病人產生的焦點問題 Focus 方式，簡單來說就是透過模組的方式，將病人資料分項載明清楚，護理師們之間也有共同的語言進行暸解及關心照護的情形。

焦點紀錄 分項清楚

(一)定義：以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點,然後把發生的狀況、病情、症狀或發生的事件加以說明、護理人員所執行的護理活動,和病人接受護理後

(二)焦點記錄法是以 D.A.R.T 四個項目來寫護理記錄。

護理活動(action)、反應(response)及護理指導(teaching)等項目來記錄。

Focus 焦點紀錄包含四個要點：Data，Action，Response，Teaching。

Data：相關資料的評估，包含了主客觀的觀察

Action：針對所收集到的資料進行護理活動的設計

Response：接受了護理活動的反應結果資料Teaching：提供相關的護理指導內容

Teaching：提供相關的護理指導內容

以臨床照護實際舉例來說明焦點紀錄的寫法：焦點問題是病人有發燒的情形

D：量測病人今天早上 08:30 的體溫是 38.9 度，神情顯得疲倦

A：給予病人多喝水約為 1,000cc，並依醫囑給予解熱鎮痛劑(Tinten 1# 500mg)口服，減少病人的被蓋情形並調節病房內的室溫，持續監測病人體溫變化。

R：10:00 再度測量病人的體溫變化，體溫已有降低至 37.2 度。

T：1. 持續教導病人多喝水排出多餘的汗水。 2. 更換乾淨的衣物減少再度發燒。 3. 繼續觀患者 BT 情況 。 4. 視情況提供冰枕使用。

透過焦點問題的紀錄方式，能清楚掌握病人現存的問題進而依循提供的護理照護活動給予追蹤。護理師每天都在寫也都在評估，對於這架構一點不陌生，如果用在自己的生活或者工作經驗中，也會使自己跟護理的連結更深。