47歲的台北榮總神經外科主治醫師林俊甫，算是中生代的傻瓜代表。同樣投入耗時費工的顯微手術，他是一般神經外科，專長領域在顱底與血管外科。業界形容如同「拆炸彈」一樣的「動靜脈畸形(一種先天性的腦部血管畸形疾病，平時難以察覺，嚴重時可能出現頭痛、頭暈、癲癇，甚至心臟衰竭等併發症，由於常發生在中大腦區域，是神經外科中最困難的手術。)」手術──因為病人往往一發作就在致命邊緣，手術風險高又棘手，全台能執刀的醫師不到10人，林俊甫是現今做的個案最多的一人。

▲47歲的台北榮總神經外科醫師林俊甫，是全台僅個位數醫師能執刀的「動靜脈畸形」手術中，做過個案最多的人。（攝影／林彥廷）

動輒10個小時以上的手術，對他也是家常便飯。最長的一次，林俊甫在手術台上整整待了24小時，把病人腦裡的「炸彈」拆除；家屬事後才跟他說，中間一度懷疑，手術失敗他們把病人偷偷從後面推走了。「這種動靜脈畸形的刀，每次開我也不確定能否開得下來、或要開多久；有時覺得不會太難，一開也是要20個小時，」林俊甫說。

這還不包括術前的攻略。林俊甫的辦公室放了一顆其他醫師早年由國外帶回的真人頭蓋骨，每次開刀前的2、3天，都在研究室裡反覆觀看X光片，腦中不斷「意象演練」，開到哪裡、可能會遇到什麼問題、哪一條血管要先處理，攻守策略要先想好；雖然已是第12年的主治醫師，仍在複習和研究大腦的解剖學。

同業讚嘆的艱困手術，健保給付點數卻偏低

▲林俊甫的辦公室裡放著兩台電腦，他常常在手術前反覆研究病人的X光片。（攝影／林彥廷）

但即使是最困難的動靜脈畸形手術，健保給付也只有6萬點；若使用新興加馬刀放射治療(gamma刀，用鈷六十放射線，精準照射在病灶上，使腫瘤萎縮退化，治療時間約需2至3小時。)，因為設備成本高，一台刀給付就有15、16萬點；其他類X光刀最少的也有8萬點。

「一台加馬刀機器，成本大約8千萬到1億，不過可以做很多年，機器成本會逐年下降；醫師動手術、耗材不多，但技術養成要花很多年。像動靜脈畸形，我升主治的前2、3年也不敢開啊，是要累積很久的經驗。但醫師的經驗和技術，在目前制度下是看不到的、健保不算進去，」林俊甫說。

機器比醫術值錢。「選這科唯一的回饋，就是非常強的成就感。看到病人開完刀好好的回來，追蹤期也沒有再復發，而且是靠我們的訓練來改變病人的預後。」就是這樣的回饋感，支撐林俊甫願留在高風險、低報酬的手術領域。

林俊甫自嘲，開同學會時，光看大家開來的車子就知道每個人科別的收入，「開業的收入普遍很好，那些開瑪莎拉蒂、賓士、BMW、奧迪、保時捷，我就是開國民車。」

這樣的影響，不僅於醫師個人的選擇，也牽動了未來病人「能有什麼選擇」？

「過去大家說的『內、外、婦、兒』四大皆空，其實也改變了，」林俊甫解釋，以外科系來說，有高科技和高價醫材的科別，有回春跡象；只能靠醫師技術的，愈見冷寂。「以神外為例，脊椎領域變得熱門，這類範圍中較單純的手術，通常拿到專科執照的醫師都可以開；開顱底血管或腦瘤的，住院醫師第2年、第3年只能打打洞，第4年才可以去動頭骨，練習擺姿勢啊、怎麼去進攻腫瘤啊，」他說，所以一般神外的住院醫師比例最少。

「現在醫師、病人普遍選擇不做困難的手術，那未來呢？」

▲新的儀器無法全然取代純手工的傳統手術，但後者的健保給付長期偏低，多少影響了年輕醫師的執業科別選擇。（攝影／林彥廷）

林俊甫認為，科技跟商業發展不斷有新的耗材和技術，對醫療來說是很重要的，但新的東西，有時不全然能取代傳統手術，「有些有幫忙，有些不見得，像微創手術熱門，很多病人自己也會提要做微創，不過重點不在傷口多小，像腦部手術要看的還是腦功能要保留多少？手術要看年紀、病症，來選擇最好的治療方式。」

以動脈瘤破裂為例，過去一年大約會有100例、現在大概10來例。「病人沒有減少，但大部分選擇用線圈塞，這個有它的優勢，但耗材也貴、技術相對簡單，復發機會較高、萬一出狀況比較難處理的問題。現在普遍選擇不做困難的手術，不只醫師、病人也是。」

這同樣是魏福全看見的事。