災保法「失能給付」：申請條件＆領取標準一次看
▲災保法「失能給付」：申請條件＆領取標準一次看（圖片來源：勞動法普小律師）
文／勞動法普小律師
災保法給付的部分，進入了第三種：失能給付，因為失能給付的內容比較多、比較雜，因此失能給付分兩回來談，這一回先談談失能給付申請條件（怎麼樣可以領）與領取標準（可以領多少），下一回再來談失能年金的加發、停發、領到一半勞工過世了如何改領、還有同時請領其他保險時怎麼減額的問題
【先行說明－勞保條例的失能給付】
１失能給付在勞保普通事故保險時就有（圖９），規定在勞保條例第53條以下，以前叫做「殘廢給付」，但鑑於字句上的歧視意涵明顯，所以後來配合其他法規一起陸續修正，將『殘廢』二字改成了『失能』
２在普通事故保險的失能給付時，需先由醫師及勞保局確認「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」，才是『失能』（這個概念跟刑法上的『重傷』比較類似，要有損壞器官或肢體的機能、或是很難治到幾乎治不好的傷害，才叫『重傷』）
３確認是失能之後，再分成終身無工作能力及未達終身無工作能力的狀況處理，終身無工作能力的話，可以領取失能年金（月領，計算方式如下）、如果是勞保條例大修法【註】前有年資的，也可以選擇一次領
４勞保的失能年金，計算方式是：年資×月投保薪資×1.55%，如不足4000元就給付4000元（勞保條例第53條第2項）
５未達終身無工作能力的，就是領失能一次金（一次領），就是先依「勞工保險失能標準」的附表，看勞工的失能程度符合哪一級，然後在請領對應等級的日數的平均日投保薪資
例如（用個最近處理的案件做例子）：左眼失明→附表3-10→失能等級為「八」
然後再看「勞工保險失能標準」第5條第1項：「失能等級共分為十五等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：八、第八等級為三百六十日。」
所以一目失明就是領勞保失能給付360日的投保薪資
註：勞保條例在97年8月13日有一次大幅度修正，98年1月1日施行，修正主要的內容就是將「年金」的給付方式（就是月領）納入保險給付，以減輕勞保的財務壓力；而在修法之前，勞保的保險給付都是一次領的，所以修法之後，在失能給付、死亡給付及老年給付的請領，年資橫跨新舊法的勞工，都可以選擇 要一次領（舊法一次性給付）、還是要月領（新法的年金給付）
【進入災保法正題】
與失能給付相關的行政命令：
「勞工職業災害保險失能給付標準」
「勞工職業災害保險年金給付併領調整辦法」
條文內容連結置於留言第一則
一、失能給付的目的：
1、失能給付目的是在於當投保的勞工遭遇到不可預料的外在傷害或內在病症，造成了（身體上或精神上的）永久失能，而導致收入變少、甚且終身生活無法自理的狀況時，勞工保險或職災保險可以啟動給付，以些許保障失能勞工的生活
2、失能給付可依發生原因，分為職災所生、及普通事故所生；如同先前幾篇所述，職災保險的給付相較於普通事故給付而言，會有條件比較鬆、或給付比較多的差別
而職災失能給付相比普通事故失能給付而言，就是給付變多了
二、職災失能給付的條件：
1、職災失能的給付條件可分成下列幾點：
A、因為遭遇職業傷病而生，也是不可預料的外在傷害或內在病症所造成的身體上或精神上永久失能
B、須為經治療後，症狀固定，再行治療仍不能改善其治療效果（依現在的醫療技術，再怎麼治也就這樣了）
C、經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久失能，且符合『勞工職業災害失能給付標準』的規定
2、相對於勞保條例有一個「勞工保險失能給付標準」，勞動部也就災保法另外訂定一個子法：「勞工職業災害保險失能給付標準」，而災保法的失能給付標準第2條表明直接適用勞工保險失能給付標準的附表，也就是災保法這裡不另外設失能對應的附表，直接使用勞保條例的就好
3、另外，更重要的是，「勞工職業災害保險失能給付標準」第3條將職災失能給付細緻化，分成四個等級處理（圖10及下述給付標準）
前三種：完全失能、嚴重失能及部分失能，皆可領不同數額的年金（月領的）在勞保條例修正前就有年資的【詳上註】，也可以選擇領失能一次金（一次領的）
第四種則是非上述三種、較輕微的失能，就是只能按照失能等級，依勞工職業災害保險失能給付標準第4條規定的日數，以平均日投保薪資請領一次金
三、職災失能給付的給付標準：
勞工職業災害保險失能給付標準第3條將較嚴重的失能列為可請領失能年金的情形，較不嚴重的失能則請領失能一次金（災保法43條1項）：
1、平均月投保薪資的計算：
「失能之後可以拿到多少錢來保障生活」是最重要的課題，所以首先就要談談什麼是「平均月投保薪資」
A、勞保、災保的投保薪資，照理說應該是會隨著薪資的不同而變動的，災保法第17條也明定：「前條第一項月投保薪資，投保單位應按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報。」，所以投保薪資的計算不能只用底薪對應，而是必須包括加班費或其他任一筆具勞務對價性的所得
B、接著，在確立了要計入對應的薪資投保級距範圍之後，如果只用發生當月的投保薪資計算相關給付的話，會有樣本數不足的偏差，所以災保法第28條第2項前項規定：「平均月投保薪資，應按被保險人發生保險事故之當月起前六個月之實際月投保薪資，平均計算；未滿六個月者，按其實際投保期間之平均月投保薪資計算。」；
災保法施行細則第40條第1項則規定：「本法第28條第2項所定平均月投保薪資，按被保險人發生保險事故之當月起最近六個月之月投保薪資合計額除以六計算；
參加保險未滿六個月者，按其實際投保期間之平均月投保薪資計算。」，規定了要往前抓六個月來算，樣本數擴大，比較能反應出員工的確實投保薪資的數字
C、【日投保薪資】
順帶一提，上面提到失能一次金的給付是要用日投保薪資來算，我們知道月投保薪資就是雇主為勞工投保的級距，但日投保薪資要怎麼算？
災保法第28條第3項就規定：「保險給付以日為給付單位者，按前項平均月投保薪資除以三十計算。」，規定月投保薪資換算成日投保薪資，一律用「除以30」計算，不管大月小月
2、失能年金（圖11）：
A、完全失能：依據「勞工職業災害保險失能給付標準」附表，失能級數屬1、2級的程度，再加上失能狀態有載明『終身無工作能力』的失能情形，就是請領完全失能的失能年金，為平均月投保薪資70%
這種狀態總共有13種，舉例其中一種：2-1中樞神經系統機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者→其實就是植物人……
B、嚴重失能：分兩種情形
(1)失能級數屬3級的程度，再加上失能狀態有載明『終身無工作能力』的失能情形
(2)失能級數屬1～9級，加上個別化專業評估，工作能力減損達70%以上，並且認定無法返回職場
→可請領的失能年金數額為平均月投保薪資50%
C、部分失能：失能級數屬1～9級，加上個別化專業評估，工作能力減損達50%以上
→可請領的失能年金數額為平均月投保薪資20%
以上情形，完全失能及嚴重失能都有要求要「終身無工作能力」或「無法返回職場」的要求，因此如被勞保局認定屬完全或嚴重失能，勞保局在核付發給對應的失能年金時，從醫療院所診斷為永久失能的那一日起，就會將該勞工退保（災保法第48條、施行細則第63條、標準第8條）
2、失能一次金：
失能一次金的情形有兩種（圖11）
A、符合失能年金請領資格，但有舊法年資，可改領失能一次金
如前所述，因為勞保條例的年金式修正是在98年1月1日施行，所以讓有舊法年資的勞工多一次選擇機會
B、有永久失能，但不符合請領失能年金之情形
失能狀態較為輕微，例如因職災導致左腳小指頭截肢，是12-17的第一、二趾以外的一趾缺損，為14級失能，可領取60日日投保薪資的失能一次金（圖12）
C、災保法失能一次金的給付日數，和勞保條例的給付日數比起來，就是相同等級下都多給付50%，這點在原本的勞保條例第54條第1項就有說明對於職災所造成的失能增給50%，災保法在給付標準中把日數具體化之後，一次金的給付標準都和災保法施行前相同（圖12）
（待續，字數真是多⋯）
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