早上8點

剛下急診大夜班的小宇(化名)，雖然主管排了一天假讓他休息，但根本都在家睡覺調時差。睡了一整天，今天整個人還是昏昏沉沉，而且有一陣子沒上白班，一時間不太適應門診藥局的爆量處方及緊湊步調，中午吃飯竟然還有點想吐。用餐時間又只有半小時，胡亂吃個不用等的關東煮，也就匆匆上工了。

小宇在這家醫院擔任藥師3年了。當初因為學校老師建議先到醫院待個兩年，累積實際調劑執業經驗，以後要當藥局負責人或什麼的都比較方便。對自己未來沒特別規劃的小宇，畢業後就一直待到現在。


午餐過後

到了下午，門診量還是很多，看著待調配的藥袋，已經堆得跟原文書一樣厚，情急之下，竟然被排裝藥片割傷了手指頭，藥袋都沾到血了，只好趁助理同仁協助補印藥袋的同時，隨便用透氣膠帶簡單地貼一下傷口。

突然間小宇停止了手邊規律的動作，他看到一張不正確處方內容：「Adalat OROS 1# QID」（Adalat OROS 一天四次，一次1顆），立刻請負責複核的藥師，趕緊打去診間請醫師修正處方，複核藥師再請窗口發藥的藥師，告訴病人務必回去診間換這張處方單，誰知道病人來了竟然大抓狂！

他大吼：「是人家介紹我你們這家醫院的，說心臟科張醫師很有名，但是你們醫院上上下下動作都慢得要命！什麼都要等、等、等！我已經等一整天了，現在還要我回去換什麼單子，我還要趕車，你們等一下藥最好先給我！」

好不容易快下班了，瞥見助理同仁在翻找一大疊病人領過藥收進來的處方單。每次看到這種景象，小宇總是特別緊張，因為翻處方最可能的原因是：抓未批價就讓病人領走藥品的藥師，或發錯藥；特別是後者，總讓人心神不寧。