診察費被剝兩層皮：健保點值先打折、醫院再抽成

健保給付的門診診察費，主要以看門診為主的基層診所診察費較醫院高，依不同的合理門診量給付費用不同，在健保署統計中平均約358點，但多數診所的醫師即為老闆。在醫院裡受雇的醫師，費用就要和院方拆帳；醫院不同層級或特殊科別診察費各自有別，但以醫學中心為例，一般門診每個病人診察費約是260點。根據這次《報導者》與台北市醫師職業工會合作的調查結果，在醫院服務的醫師，光是診察費就被醫院抽了一半以上。

「這診察費數字未免太低了！」曾在2004年推動提高醫師專業技術費用的前衛福部次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春聽聞這份調查結果，嚇了一跳，「過去幾乎平均（門診每看一個病人）至少都有120元，現在也太低了！」

擔任醫學院評鑑委員會主任委員的和信治癌中心醫院醫學教育講座教授賴其萬指出，身體診察是診斷的核心，是醫師最需要花時間去做的工作，聽病人主訴症狀，再依這些做出專業判斷，是否需要進行相關的檢查確認或開立藥物；但診察項目給付一直偏低，反而是開藥、做檢驗的給付好，那醫院為了績效會鼓勵醫師多開藥、多開檢驗。長此以往，醫師變成用開藥和檢驗做診斷，一個病人問不到3、5分鐘，「醫師在學校學的是一套，進入醫院看到的是另一套，漸漸許多年輕醫師不會診察，這是危機。」

賴其萬認為，除了健保政策、醫院管理也是關鍵。「健保開辦10週年時，我從美國回到台灣，就看到診察費給付的問題，裡面還包括同工不同酬：有些科別相對單純，一個診可以看100個，像精神科、神經科等病人較複雜的科別，初診病人至少要看45分鐘，一個早上只能看10幾個病人，不同科醫師同樣看一個門診下來，領到的酬勞差多少？」但當時有健保局官員回應他，「不過醫院已經有個『成功的』經營模式了」，讓他無言。

那個成功模式指的就是，目前大型醫院多採的「PF制度」（Physician Fee，即醫師費制度）(此制度最早由來台服務的美籍醫師羅慧夫與「台灣醫管之父」張錦文引進，並於馬偕醫院施行。由於早年台灣醫師多領固定薪水而不願多看病人、甚至晚上私自開業賺外快，因而引進美式駐診拆帳方式，當時是為了鼓勵醫師能多照顧病人，去除病人必須送紅包才能掛到門診號或排到住院的弊端；隨羅、張轉至長庚醫院服務，長庚更精算PF制度，其他醫院相繼仿效。健保開辦後採論量計酬，看愈多病人、領愈多，醫院逐漸變調成「業績」導向。)，確實引導醫療以「業績」為導向。
 

馬偕工會吹號角，爭取被凍結20年的薪資和點值

▲醫師的薪資結構，已成為部分醫師工會改革的目標；即便健保針對醫師專業給的「診察費」，也要再被醫院打折扣、甚至多年未隨物價調整。（攝影／余志偉）

目前有些醫院完全不給醫師底薪，或底薪極低。以馬偕醫院為例，在私立醫院裡算有不錯的底薪保障，即便如此，也10多年未調整。

「20多年前，（馬偕）醫院的薪水還跟公務員制度連動，公務員薪資漲3%，我們也能跟著漲，但這個做法近20年來就凍結了，」台北馬偕外傷科主任、胸腔外科醫師黃文傑指出。他在甫成立的馬偕醫療財團法人關係企業工會（簡稱「馬偕工會」） 擔任理事長，就主張要凸顯薪資不合理的問題。

即便健保針對醫師人力專業給的「醫師診察費」，也要再被打折扣，「不管是70點或90點的診察費用，不僅會根據健保點值打折換算成錢；在醫院的PF制度下，得把所有的健保給付點數交給醫院，再經由醫院重新分配給醫師，等於再打一次折。」  

黃文傑解釋，以馬偕醫院來說，體制類似公務機關，但因為有底薪，健保的業績點值就低一點；不過，過去換算的點值會隨著公務人員薪資調漲而調升，譬如每點在健保給付點值折算後，如醫院乘0.8給醫師（註 除健保點值外，醫院也自行規定一套點值計算方式，醫師診察費在計算時，會先乘以健保點值換算、再乘以醫院點值，得出最終金額。），當公務人員調薪3%、便調到0.824元。

此外，醫師的底薪也是依照當月拿到的總健保點值來計算，這方面換算的點值，馬偕也一樣近20年未調漲。黃文傑指出，醫師每月拿到醫院分配的點數，會上交到各科內，再按照各醫師的年資、職級來進行重新分配。現在用來計算底薪的點數，一點可換算94元，做為醫院每月基本底薪核定，「但這個94元的點值，也已經近20年沒有更動了！」黃文傑說，馬偕工會成立後首要訴求的目標之一，就是「爭取提高醫院員工點值」。 

馬偕工會於8月下旬先召開勞資會議，工會提案希望將醫院內部94元的點值，上漲到1點100元，至少不要在健保點數打折下，再被剝一層皮。黃文傑說，協商過程中，醫院派出的多位資方代表也贊成調漲，初步協商同意點值增加，「但這只跨出了第一步，接下來就要跟醫院董事會代表進行協商。」雖然勞資會議的有利結果，讓工會更有立場說服董事會成員，最終還是得看董事會的態度。

馬偕工會爭的不只是醫師的月薪，點值計算基礎還影響他們往後的退休金。「一般勞工有《勞基法》保障，可到65歲退休，但醫師沒有（註 目前僅住院醫師納入《勞基法》。），馬偕的醫師60歲就得要退休，醫院可以讓你看診到65歲，但60歲之後分配點值更低，一個月收入少8到10萬不等，因此點值太低，退休金計算也受影響，」黃文傑指出。

黃文傑感嘆，「現在醫師的點值分配，跟早期還沒有健保以前差太多。有健保當然對社會是好的，問題是在點數制度，醫院也不該再打一次折。年輕醫師看到這樣，當然不會選擇辛苦的科別，會走相對簡單的科，或是直接開業、收自費，這不是正確的醫療發展方向。」