專業給付低，苦工科乏人問津

▲醫師診察費佔健保總額比例逐年下降，開藥、檢驗卻逐年上升，恐造成變相鼓勵醫師以開藥、做檢查取代詳細問診。（攝影／余志偉）

不僅醫師診察費由1997年占整體健保總額24.2%，逐年下降至2019年的17.7%；手術的診療費（包含手術、麻醉費用）占比，也由44%下降到36.3%。

對比在健保給付中不斷被壓縮的專業費用占比，藥費和檢查費用則是不斷上升。檢查費自健保開辦時占總費用的3.4%，如今增長到12.5%；藥費在2019年，則上漲到歷年最高的27.2%，一年用掉2,083億元的健保費用。

「但當健保給付連最基本都不足，醫院被逼著以藥養醫、以醫材養醫，這是不對的！」張鴻仁說。 

長年投入健保財務規劃研究的政大創新國際學院副院長連賢明指出，醫院為什麼以藥養醫？因為健保把醫師勞務給付砍得太低，醫院變成用門診養住診、用藥跟醫材在養醫師，這是事實。

李玉春指出，醫師診察費過低，最大的問題是加大各科不平衡的狀況。而看診時間長、手術耗時久的科別，拿到的醫師費用，與相對容易的科別一樣，「如此一來，困難的科別恐後繼無人。」（延伸閱讀：〈他曾改寫國際整外教科書，如今擔心台灣未來沒醫師開刀──魏福全看見的健保價值和困境〉）

「錯誤的政策比貪汙可怕，就是這個意思，」賴其萬指出，開藥和檢驗，應該是醫師詳盡診察後去做判斷，但這個給付更好、醫師為了業績被要求多做，高價檢驗工具反而用來「亂槍打鳥」，健保的資源也會被浪費。「這樣還誤導民眾，覺得多吃藥、多檢驗才是看病，有些認真問診的醫師，已做出明確診斷，還會因沒排儀器檢驗，被民眾辱罵。」

不過醫院也有苦水，認為近年來的盈餘，是靠美食街、停車場等非醫療收入的項目在支撐，而政府各項防疫或衛生政策，很多成本也是醫院自行吸收。吳明彥以這次大家引以為豪的COVID-19防疫成績為例，「這證明我們台灣（醫療體系）底子夠深厚，那是SARS之後要求醫院要儲存3個月醫療物資，再來感染管控訓練、評鑑，都是醫院自己負擔成本。」
 

一個健保兩個世界：民眾叫好、醫師喊倒

醫師在專業上得不到該有的報酬與尊重，「反健保」氛圍在醫界瀰漫，「我到醫學院上課，年輕醫師都是在問我，要怎麼做，健保才會倒？」張鴻仁無奈說。

連賢明也透露，曾收過一名醫師研究生，問他要論文寫什麼題目？「結果他跟我說，老師你可不可以教我怎麼樣讓健保倒？」 

根據健保署公布的最新調查資料，一般民眾對全民健保的滿意度，2019年高達89.7%，是自健保開辦以來最高；然而醫師對健保的滿意度，2019年卻只有33%。這56個百分點的差距，是全民和醫界最遙遠的距離。

在台灣大學公共衛生學系副教授董鈺琪所做的2017到2019年醫師健保現況與執業滿意度調查中，醫師最不滿意健保的前三件事為：隨機抽審設定回推播數上限值和調高極端值（即審查核刪健保費，45.7%）、健保總額制度（42.3%）以及健保支付制度（38.1%）。

董鈺琪說，醫師對健保不滿意的地方，主要在於健保的審查制度跟支付制度。近年健保署把核刪回推倍數(健保署為把關醫療執行，會針對申報給付的案件進行審查，第一類是事前審查，多是特定醫療處置和特定藥物、醫材，經審查通過後才能執行。第二類是事後審查，部分是隨機抽審是由專審醫師審查，若不符治療規範，該案件除追回給付外，該院所申報給付還會依照回推倍數，被擴大核扣。 )上限，從100倍限縮到15倍，醫師滿意度有稍微上升。研究中發現，改變「論質計酬(健保署自2001年開始針對疾病試辦論質計酬方案，針對「子宮頸癌」、「糖尿病」、「肺結核」、「乳癌」、「氣喘」5種慢性病先行，以照護品質為導向調整支付方式。)」的衡量方式，與增加「部分負擔(民眾看病時，健保給付部分，自己也須出部分錢，用以提醒民眾資源寶貴，抑制浪費。)」，也是醫師希望健保改善的部分。

健保總額永遠都不足，如何讓給付分配公平，是健保改革最難、也最重要的一步。健保署署長李伯璋接受《報導者》採訪時也坦言，目前的給付分配有問題。

日前健保署召集23個專科醫學會，希望了解各專科目前給付的疑慮與問題。李伯璋說，大家都想要提高支付點數，但是資源就是這麼多。結果，健保署一下子收到18個醫事單位、提出逾288個建議調整項目，支付的點數算一算共要增加300多億點，「但有人提高點數，勢必就有人要減少。」

▲健保署署長李伯璋接受《報導者》採訪，坦言健保總額如何分配是目前改革最大難題。（攝影／余志偉）