為何醫師拿到的診察費給付近20年不變？

2002年西醫醫院總額預算支付制度(總額預算支付制度是指付費者與醫事服務提供者，訂定範圍的醫療服務，預先以協商方式，訂定未來一年內健保預算總額，藉以控制醫療費用於預算範圍內。目前台灣健保總額共分為牙醫、中醫門診、西醫基層及醫院。)上路後，其實每年總額會反映物價指數變化，「就是要讓醫院依物價變化反映在醫師薪資和收入上，可是我們卻沒有去用物價指數來調整支付標準，所以才會近20年來，除了特定診療以外，基本診察費給付都沒有動，」李玉春解釋。

醫師的薪水極其複雜，每一家醫院計算主治醫師薪水的方式都不同，甚至同家醫院的醫師，也會受到科別、年資、績效、教學等情形而分配薪水比例。

一名新光醫院醫師表示，私人醫院的醫師底薪從2萬多到7、8萬元都有，底薪以外，「剩下就是做多少、算多少」；公立醫院偏向公務員，底薪較高、業績占比就較低。有些醫院會設立「天花板」，當醫師賺的錢超過上限，溢出的金額會被打折扣後，還是要回流給醫院。也就是，醫院業績愈多、可以領到愈多健保給付；但醫師看愈多病人、收入不見得直線成長。

私立醫院協會祕書長吳明彥公布長庚醫院的PF公式：醫師每看一個門診病人，約可拿健保診察費的7成；一個手術則可拿手術費用6成。他認為，若以這樣的比例計算，與多數私人醫院醫師薪水配比相去不遠。

調高基本診察費，究竟誰反對？

診察費偏低，是健保制度的問題？還是醫院剝削？

陳亮甫認為，醫院算給醫師薪水的項目很多種，門診診察費是其中之一，「每一項醫療行為健保都有給付，最後還是要看醫院怎麼分配，」診察費雖不是醫師收入裡高占比的部分，但健保核給的診察費偏低是事實，「如果看一個病人就值200多點（指健保給平均付價），就有點鼓勵大家，這（看診）也沒有多少錢，醫師大可不用花太多時間看病。」

由於健保是將費用給付包裹給特約醫院機構，連醫院的設備、人事成本都在內。「醫師門診看一個病人或動一個手術，最終可以拿到多少錢，是醫院拆帳決定的，」健保會學者代表、長庚大學醫務管理學系教授盧瑞芬表示。

盧瑞芬指出，「當醫學會的醫師代表被健保署邀請去開會時，他們的心裡也很無奈，因為所有費用標準、分配都是醫院決定的。那專科醫師來開會要講什麼？他們只能去確保，自己科別的價值沒有被低估，其他的根本不知從何說起。」

李玉春解釋，診察費分為基本診察費和特定診察費，急重症和兒科的這類特定診察費持續有調升，但基本診察費等影響面較廣。以2017年為例，門診申報件數達3.6億件，每調10塊錢、就是增加36億元，瓜分掉總額，所以大家很不願意去調診察費，但「對醫師的所得來講，日常最例行的工作就是診察費。」

2015年後，健保署每年要求醫院把物價指數拿出來調支付標準，醫院也不樂意，「因為他（醫院）覺得這是他的錢，而支付標準沒有調，就代表醫師的薪水會被凍結，」李玉春也為醫師抱不平指出，以健保署公布的2018年醫院財報，林口長庚醫院盈餘78.41億元、台大醫院24.23億元、中國附醫21.9億元、台北榮總19.65億元，「不少醫院還是有很高的盈餘，為什麼要這麼苛刻醫師？這和醫院的營收利潤比較，合不合理呢？」

醫師診察費偏低，是健保改革長年被關注的事，多年來一直有專家建議，效法美國採「醫療費用支付標準相對值」（Resource-Based Relative-Value Scale，簡稱為RBRVS制度），把診察費直接給付給醫師。2004年、2013年台灣各進行過一次RBRVS試辦，但兩次都失敗收場。負責規畫此計畫的李玉春說，「當時我們向健保署提出方案，只要有花費較多時間完成診療，不分科別，健保就須給付較高的報酬，將醫師診察費提高到900元。」

但醫院不支持，「提高醫師診察費後，醫師就會跟醫院要求加薪，」曾任健保局（現改制為健保署）前總經理張鴻仁指出，一旦拉高診察費，醫院的醫師費制度（PF）都要重新算。

2017年，現任衛福部長陳時中甫上任時，健保署再度在健保總額協商會議中提案，保障醫師、護理師、藥師等診察相關費用的健保給付點值固定在1點1元，同樣遭到醫院代表反對。