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職災實務爭議:勞保局已不核定的保險給付,公司能拒絕補償?

臺灣高等法院109年度勞上字第162號民事判決:
「勞保局依不實記載之系爭申請文件認定系爭事故為職業傷害,本院自不受拘束,無從為上訴人有利之認定。」

此外,因申請保險給付僅需傷病給付申請書、給付收據、傷病診斷書或其他證明文件向勞保局提出書面聲請即可,益證勞保局的認定並非絕對可以做為是否為職業災害、是否仍處於「不能工作」(即需要繼續發給補償)的依據。

臺灣高等法院103年度勞上字第4號民事判決
「是勞保局於審核過程中並未以完整病歷資料為基礎,由醫師親自診療後判斷被保險人(即上訴人)於斯時是否無法從事原有勞動契約中所約定之工作,亦難據此即推斷上訴人是否回復工作能力,上訴人此部分主張亦無可採。」

職業災害採「無過失責任主義」,但若是勞工的惡意、故意行為呢?

查傷病審查準則第17條已明文,於特定違規情形通勤事故不得「視為」職業災害,次參勞工保險條例第26條:
「因戰爭變亂或因被保險人或其父母、子女、配偶故意犯罪行為,以致發生保險事故者,概不給與保險給付。」

自此觀之,既國家給與勞工之保險可針對惡意行為排除給付,故就職業災害補償一事,未考慮事故發生是否為勞工惡意、故意行為,是否有所不妥?

對此議題,有以下判決可以大致窺探一二

臺灣高等法院臺中分院101年度勞上易字第21號民事判決:
「惟查,被保險人故意犯罪行為,以致發生保險事故者,概不給與保險給付,勞工保險條例第26條固有明文,惟被保險人之行為除本質上係屬故意可歸責之不法行為外,尚須該行為在客觀上有致死或致傷等犯罪結果之高度發生可能性,且須該行為與被保險人所發生之死亡或傷害事故間具有相當之因果關係,俾免於保險人動輒曲解濫用而易於推卸其承保責任。」

自本判決可知悉,雖然判決中並未直接否認故意行為可以不發給給付(針對勞保局而非雇主),但同時也表示需要有較高的認定標準,而非一有故意、過失,或違規行為即可不予核定給付。

因此,故意、惡意行為確實「有可能」被認定不屬職業災害,進而使雇主免除賠償責任,但仍需經過司法機關進行高度、嚴格的審視才行,而非由雇主片面認定,故核心還是在於事前對職業災害的風險分擔(保險),而非事後的苦苦掙扎。職災實務爭議:勞保局已不核定的保險給付,公司能拒絕補償?-HR
▲圖片來源:中華民國勞資關係協進會
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